Angiografia por ressonância magnética sem contraste em retalho perfurante epigástrico inferior profundo, planejamento de reconstrução mamária

Justificativa. A ARM sem contraste é um novo conceito para planejamento pré-operatório na reconstrução mamária que combina as vantagens da ressonância magnética (sem exposição à radiação ionizante), não requer agente de contraste potencialmente prejudicial e, ao mesmo tempo, é altamente precisa.

Mirar. O objetivo do estudo é avaliar a eficácia e segurança da angiografia por ressonância magnética sem contraste (ARM) para mapeamento de perfurantes no planejamento de retalho perfurante epigástrico inferior profundo.

Design de estudo. Um estudo multicêntrico de coorte não cego, retro e prospectivo, não randomizado, é conduzido no Departamento de Cirurgia Plástica (Universidade Sechenov, Moscou) e no Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva (Clínica Lancet, Moscou), com todos os pacientes recrutados por meio de uma única equipe cirúrgica e todos os exames de imagem realizados em uma única instituição.

População do estudo. Os investigadores planejam conduzir uma fase piloto deste estudo usando ARM sem contraste em 100 pacientes e comparar modalidades de imagem usadas na reconstrução mamária com retalho perfurante epigástrico inferior profundo (angiografia por tomografia computadorizada com contraste, n = 35 e angiografia por ressonância magnética sem contraste , n=100). A análise de poder determina que não menos que 35 pacientes no grupo de controle neste estudo, considerando 80% de poder com 95% de significância. O primeiro grupo (experimental, grupo MRA "-") será incluído pacientes que recusaram angiotomografia computadorizada (CTA) com contraste devido a uma série de razões, como medo de administração de agente de contraste, história de alergia ao iodo, medo de exposição à radiação, etc foi submetido a ARM sem contraste, e o segundo grupo (controle, grupo CTA "+") envolverá pacientes com tolerância ao iodo e rins saudáveis ​​​​que foram submetidos ao planejamento pré-operatório com técnica padrão - CTA com injeção intravenosa de contraste contendo iodo.

Intervenções. Os participantes do primeiro grupo (experimental, grupo ARM "-") foram submetidos ao planejamento pré-operatório com angiografia por ressonância magnética (ARM) sem contraste, usando um protocolo aprimorado de ARM sem contraste. A ARM foi realizada em aparelho de ressonância magnética Philips Ingenia 1.5 T (Royal Philips, Holanda). A alta precisão é alcançada pelas seguintes ações: preparação e posicionamento pré-procedimento do paciente, sequência especial de varredura de pulso e método de projeção de perfurantes.

Preparação pré-procedimento do paciente. Os investigadores acrescentaram ao protocolo MRA a exigência de realizar o estudo com o estômago vazio (pelo menos 8 horas de jejum), a fim de reduzir a atividade gastrointestinal.

Tipo modificado de posicionamento do paciente. Os investigadores sugerem a realização de ressonância magnética em posição prona, a fim de limitar o movimento da parede abdominal (relacionado à respiração, peristaltismo e pulsação aórtica) e para fornecer a localização mais próxima da área alvo (vasos) da bobina.

Além disso, esta medida permitiu introduzir mais um truque que facilitou o trabalho dos cirurgiões na fase de marcação: os investigadores colocaram a paciente de bruços sobre uma malha especial impressa em 3D feita de ABS (Acrilonitrila Butadieno Estireno) (patente de invenção № RU 2023118155). A malha serviu como sistema de coordenadas, cuja mira acomoda cápsulas com líquido (A), o que permite obter na imagem não apenas os vasos, mas também todos os pontos das cápsulas para formar uma malha básica padronizada, coincidente na imagem e no corpo do paciente isso é necessário para a forma mais precisa e conveniente de marcação.

Devido à imagem utilizada diretamente para marcação pré-operatória, o protocolo de descrição da ressonância magnética não foi utilizado.

Sequência de pulso especial e séries adicionais de exames de ressonância magnética. A ARM é realizada em uma máquina de ressonância magnética Philips Ingenia 1.5 T na sequência de pulso T2 (para aumentar a precisão da avaliação da localização muscular e do ponto de imersão do vaso no músculo) em TR e TE usando um programa de supressão de gordura sem contraste IV injeção, que permite receber informações de objetos em movimento (incluindo sangue no lúmen vascular). Os investigadores incorporaram uma série adicional de exames T2 sem supressão de gordura com alta resolução (espessura dos cortes de 0,8 a 1,2 mm) e visualização das fibras musculares, o que nos permite determinar o local onde os vasos perfuram o músculo, curso intramuscular de os vasos perfurantes e a topografia da área de interesse com determinação precisa do vaso perfurante em relação aos marcos anatômicos.

Após a digitalização, as imagens foram analisadas por um cirurgião plástico no programa OsiriX 10.0. O principal benefício das imagens foi extraído através da criação de reconstruções multiplanares (MPR) no modo Processamento de Intensidade Máxima (MIP). Este modo permite a avaliação do comprimento dos vasos, seus diâmetros luminais e o estudo de suas correlações e distâncias entre si para fins de seleção do vaso alvo. As imagens de ARM exigiram avaliação simultânea em dois planos: frontal e sagital ou frontal e axial . Isto permitiu aos investigadores avaliar a localização do ponto de imersão do vaso no músculo, a extensão e direção do vaso na espessura do músculo e localizar o ponto de penetração do vaso sobre o músculo com maior direção do curso do vaso e o ponto de comunicações entre sistemas superficiais e profundos.

Os participantes do segundo grupo (controle, grupo CTA "+") foram submetidos à injeção de contraste contendo iodo IV (intravenosa) comumente usada, padrão comumente usado, e na posição supina. A CTA foi realizada em uma máquina de digitalização Toshiba Aquilion 64 CTA (Toshiba Medical Systems, Tóquio, Japão) de acordo com as diretrizes do Research and Practical Center of Medical Radiology №12 de 22 de março de 2017.

O consentimento informado é obtido de cada participante.

Principais parâmetros do estudo. Os investigadores planejam avaliar os resultados de acordo com os seguintes critérios: a taxa de concordância, o tempo geral de operação, o tempo do corte do pedículo, o comprimento da incisão da fáscia, a perfusão intraoperatória do retalho, a presença de complicações pós-operatórias precoces e sua natureza , a presença de cirurgia de revisão vascular emergente. Além disso, os investigadores planejam avaliar os seguintes parâmetros: o tempo de isquemia do retalho, o número de perfurantes incluídas no retalho, o fato da(s) inclusão(ões) de veia(s) superficial(ais) no retalho, o comprimento do pedículo vascular.