Treinamento de atividade física em pacientes pós-COVID-19
Treinamento de atividade física em pacientes pós-COVID-19. Um ensaio clínico randomizado.
Este ensaio clínico randomizado tem como objetivo comparar os efeitos de uma intervenção de atividade física comportamental de 12 semanas (ou seja, treinamento de atividade física) com os cuidados habituais (ou seja, recomendações da Organização Mundial da Saúde para ser fisicamente ativo) em pacientes com pós-COVID-19 (ou seja, , pacientes que sofreram de COVID-19 em qualquer grau de gravidade na fase aguda e apresentam sintomas por pelo menos três meses após a alta).
Este estudo pretende responder à seguinte questão:
1) Quais são os efeitos de uma intervenção de coaching de atividade física em comparação com os cuidados habituais em pacientes pós-COVID-19 a curto, médio e longo prazo?
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
- Comportamental: Auto-monitoramento
- Comportamental: Definição e revisão de metas
- Comportamental: Educação
- Comportamental: Opinião
- Comportamental: Contato
- Comportamental: Exercício
- Comportamental: Relatório
- Comportamental: Suporte social
- Comportamental: Atividades em grupo
- Comportamental: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para ser fisicamente ativo
Descrição detalhada
Os pacientes serão convidados a participar por meio de ligações telefônicas, e os interessados serão agendados para obter seu consentimento informado por escrito e passar por uma avaliação inicial.
Posteriormente, eles serão randomizados em grupo experimental e grupo controle. No grupo experimental, será realizada uma intervenção de treinamento de atividade física com duração de 12 semanas/três meses, enquanto o grupo controle receberá os cuidados habituais. Uma avaliação pós-intervenção será então realizada, seguida de acompanhamentos 6 e 12 meses após a avaliação inicial.
A avaliação consistirá em uma série de testes e questionários para registrar os seguintes dados: atividade física, capacidade funcional, força muscular, qualidade de vida relacionada à saúde, sintomas, função pulmonar, dados sociodemográficos e antropométricos.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Estágio
- Não aplicável
Contactos e Locais
Locais de estudo
-
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Madrid
-
Alcalá de Henares, Madrid, Espanha, 28805
- University of Alcala
-
-
Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critério de inclusão:
- Pelo menos 18 anos de idade.
- Ter sido diagnosticado com COVID-19, confirmado por teste de reação em cadeia da polimerase [PCR] ou teste de antígeno, em um dos níveis de gravidade durante a fase aguda da doença.
- Apresentar diagnóstico de COVID pós-COVID-19, COVID persistente ou COVID longo, envolvendo a persistência dos sintomas por pelo menos três meses após a fase aguda da doença (ou seja, para reduzir a variabilidade no diagnóstico, propõe-se que a persistência dos sintomas ser por pelo menos 12 meses).
- Estar incluído numa consulta de seguimento pós-COVID-19 (ou outra consulta - pneumologia, medicina interna - em caso de encerramento de uma consulta específica) na região de Madrid, Espanha.
- Condição estável de sintomas e comorbidades (ou seja, sem grande alteração no quadro clínico).
Critério de exclusão:
- Apresentar sinais significativos de declínio cognitivo, doenças cardiovasculares, neurológicas e/ou musculoesqueléticas que possam dificultar a realização dos testes de avaliação e, assim, limitar a participação ou representar risco à saúde.
- Apresentando principalmente as seguintes condições: distúrbios cognitivos como sequelas da doença de Alzheimer, demência senil; distúrbios de compreensão, como afasia de Wernicke; distúrbios cognitivo-motores como hemiparesia/hemiplegia devido a acidente vascular cerebral; distúrbios músculo-esqueléticos, tais como fraturas não cicatrizadas, próteses externas (incluindo membros protéticos para amputados); distúrbios cardiovasculares como angina instável, infarto agudo do miocárdio recente, entre outros.
- História médica que interfira nos objetivos do estudo ou comprometa suas conclusões.
- Quaisquer problemas de saúde que limitem a expectativa de vida a menos de um ano.
- Fator médico, social ou geográfico que pode colocar o paciente em perigo.
- Incapacidade psicofísica de completar testes de avaliação e questionários.
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Dobro
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Experimental: Treinamento de atividade física - Grupo experimental
A intervenção experimental em grupo consiste em um programa de treinamento de atividade física de 12 semanas informado pela literatura (CRD42021253066).
A intervenção é conduzida na casa dos participantes ou na comunidade, ministrada remotamente (na sua maioria) e presencialmente, e abrange vários componentes de mudança de comportamento (obrigatórios: automonitorização, definição/revisão de metas, educação, feedback, contato; opcional : exercício, relatórios, reunião de apoio, atividades em grupo).
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pedômetro/faixa de atividade fornecida a cada participante
Definição e revisão de metas (semanalmente: +15% da média diária de passos ou tempo de caminhada da semana anterior, ou +1000 passos/dia ou +10 minutos de caminhada - a ser especificado)
Sessões educativas (presenciais: fornecimento de manual/brochura explicativa da intervenção; remotas: abordagem da fisiopatologia dos sintomas, manejo dos sintomas, entre outros temas)
Feedback diário ou semanal para pacientes (apoio emocional/social)
Contato com pacientes (presencial: para avaliações; à distância: 1 -mensagens: para feedback diário/semanal dos terapeutas ou relatos de pacientes; 2 - ligações: para ajustar metas semanais ou esclarecer dúvidas ou problemas)
Exercício baseado na preferência do paciente, explicando como identificar intensidade moderada (FCmáx=64-76%, Borg 3-6) ou intensidade vigorosa (FCmáx=77-95%; Borg 7-8) e monitorar parâmetros de segurança (StO2>88% , FCmáx
Relatórios diários ou semanais para terapeutas (mensagens)
Reuniões de apoio (presenciais), paralelas às sessões educativas
Atividades em grupo (por exemplo, caminhar por percursos familiares – parques, zonas monumentais, etc.)
As recomendações da Organização Mundial da Saúde para manter os níveis de atividade física (ou seja, 150-300 minutos/semana de atividade física de intensidade moderada a vigorosa; uma média semanal de 10.000 passos/dia ou 100-120 minutos de caminhada, o que implica manter um ritmo de 100 passos/dia). minuto - correspondente à cadência média entre diferentes grupos etários e de género).
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Outro: Cuidados habituais - Grupo controle
A intervenção do grupo de controle ocorre paralelamente ao grupo experimental por 12 semanas, conduzida na casa dos participantes ou na comunidade, e consiste no manejo usual (ou seja, as recomendações da Organização Mundial da Saúde para ser fisicamente ativo).
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As recomendações da Organização Mundial da Saúde para manter os níveis de atividade física (ou seja, 150-300 minutos/semana de atividade física de intensidade moderada a vigorosa; uma média semanal de 10.000 passos/dia ou 100-120 minutos de caminhada, o que implica manter um ritmo de 100 passos/dia). minuto - correspondente à cadência média entre diferentes grupos etários e de género).
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Mudança nos padrões de atividade física (AF) (passos/dia) desde o início (pré-intervenção), às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Os pacientes usarão uma unidade de medição inercial (um acelerômetro triaxial e um giroscópio triaxial) por uma semana. Uma avaliação válida exigirá um mínimo de quatro dias com pelo menos 8 horas de uso, excluindo fins de semana. A produção minuto a minuto, incluindo o número de etapas e equivalentes metabólicos da tarefa (METs), será exportada. Utilizando um pacote estatístico e um algoritmo apropriado, extrairemos: a contagem total de passos diários (passos/dia). |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Mudança nos padrões de atividade física (AF) (tempo gasto em AF leve por dia) desde o início (pré-intervenção), às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Os pacientes usarão uma unidade de medição inercial (um acelerômetro triaxial e um giroscópio triaxial) por uma semana. Uma avaliação válida exigirá um mínimo de quatro dias com pelo menos 8 horas de uso, excluindo fins de semana. A produção minuto a minuto, incluindo o número de etapas e equivalentes metabólicos da tarefa (METs), será exportada. Utilizando um pacote estatístico e um algoritmo apropriado, extrairemos: o tempo total gasto em AF leve por dia (horas e minutos por dia) |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Mudança nos padrões de atividade física (AF) (tempo gasto em AF moderada a vigorosa por dia) desde o início (pré-intervenção), às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Os pacientes usarão uma unidade de medição inercial (um acelerômetro triaxial e um giroscópio triaxial) por uma semana. Uma avaliação válida exigirá um mínimo de quatro dias com pelo menos 8 horas de uso, excluindo fins de semana. A produção minuto a minuto, incluindo o número de etapas e equivalentes metabólicos da tarefa (METs), será exportada. Utilizando um pacote estatístico e um algoritmo apropriado, extrairemos: o tempo total gasto em AF moderada a vigorosa por dia (horas e minutos por dia) |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Mudança nos padrões de atividade física (AF) (tempo em comportamento sedentário - deitado ou sentado - por dia) desde o início (pré-intervenção), às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Os pacientes usarão uma unidade de medição inercial (um acelerômetro triaxial e um giroscópio triaxial) por uma semana. Uma avaliação válida exigirá um mínimo de quatro dias com pelo menos 8 horas de uso, excluindo fins de semana. A produção minuto a minuto, incluindo o número de etapas e equivalentes metabólicos da tarefa (METs), será exportada. Utilizando um pacote estatístico e um algoritmo apropriado, extrairemos: o tempo total em comportamento sedentário - deitado ou sentado - por dia (horas e minutos por dia) |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Alteração na capacidade funcional (teste de caminhada de seis minutos) desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Teste de caminhada de seis minutos/distância [TC6/DTC6].
Os pacientes serão solicitados a caminhar o máximo possível em seis minutos ao longo de um corredor plano de 30 m.
Instruções padronizadas e incentivo serão dados durante o teste, seguindo a declaração da European Respiratory Society/American Thoracic Society (ERS/ATS).
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Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Alteração na capacidade funcional (teste de sentar e levantar de um minuto) desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Sentar para levantar por um minuto [1minSTS].
Os pacientes sentar-se-ão e levantar-se-ão de uma cadeira, sem a ajuda dos membros superiores, tantas vezes quanto puderem em uma luta de 1 minuto.
Posteriormente, os resultados serão comparados com valores de referência pareados por idade e sexo.
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Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Alteração na força isométrica do quadríceps desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Força isométrica do quadríceps (dinamômetro). Um dinamômetro portátil será usado para avaliar a força isométrica da perna dominante. Os participantes ficarão sentados na beirada de uma mesa de tratamento, posicionados a 60º de flexão dos joelhos e com os braços cruzados sobre o peito. O dinamômetro será posicionado com dois dedos de largura acima do maléolo lateral na face anterior da tíbia. Serão permitidos quatro aquecimentos, cada um com 25, 50, 75 e 100% do esforço percebido, aumentando gradualmente até um esforço máximo ao longo de 1 a 2 segundos. O testador realizará dois testes com o sujeito exercendo 100% de esforço por 3 segundos. A força máxima média dos dois ensaios será usada para determinar o desempenho do músculo quadríceps. O teste de make implicará que o examinador dê resistência adequada à força muscular, a fim de garantir condições isométricas. |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Mudança na força de preensão manual desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Força de preensão manual (dinamômetro). Um dinamômetro portátil será usado para medir a força isométrica de preensão. Os participantes ficarão sentados em uma cadeira de encosto reto com os dois pés apoiados no chão. O posicionamento do braço será demonstrado pelo examinador: o braço testado (dominante) terá o cotovelo flexionado a 90º, o antebraço e o punho em posição neutra e os dedos flexionados conforme necessário para uma contração máxima, enquanto o braço não testado assumirá uma posição de ombro aduzida e rotacionada neutramente. Os indivíduos serão instruídos a inspirar pelo nariz e expirar com os lábios franzidos enquanto fazem um esforço máximo de preensão. Neste momento, um encorajamento verbal será dado pelo examinador (por exemplo, “Aperte! Mais difícil! Mais difícil! Relaxar!"). O descanso será permitido entre cada avaliação de aderência, não superior a quatro minutos. A pontuação média entre três tentativas será registrada. |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Alteração nas pressões inspiratórias e expiratórias máximas desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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As pressões respiratórias máximas (PImax, PEmax) serão medidas por meio de manômetro digital portátil; e avaliado de acordo com as recomendações da European Respiratory Society/American Thoracic Society (ERS/ATS) [31] e seguindo o protocolo da Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica (SEPAR). Em seguida, será selecionado o maior valor de 3 tentativas para obter uma média confiável, excluindo picos de pressão inferiores a um segundo. Os participantes serão solicitados a sentar-se com o pescoço e o peito na posição vertical e os pés apoiados no chão. Os resultados serão lidos utilizando os valores de referência atuais na população espanhola fornecidos por Lista-Paz et al. 2023. |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Mudança na qualidade de vida relacionada à saúde desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Qualidade de vida relacionada à saúde [questionário EuroQoL-cinco dimensões-cinco níveis (EQ-5D-5L)).
O EQ-5D-5L consiste em duas partes: o sistema descritivo e uma escala visual analógica (VAS).
O sistema descritivo aborda cinco dimensões diferentes (mobilidade, autocuidado, atividades habituais.
dor/desconforto e ansiedade/depressão), cada um com escala Likert de cinco pontos; o padrão de resposta pode ser transferido para uma concessionária entre 0 e 1 (quanto maior, melhor) por algoritmos de pontuação distintos (específicos da nação).
Por outro lado, a VAS permite avaliar a saúde atual numa escala de 0 a 100 mm, sendo que valores mais elevados indicam melhor saúde.
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Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Alteração no sintoma de dispneia desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Dispneia - escala modificada do Medical Research Council (mMRC).
A escala de dispneia mMRC consiste em cinco graus de gravidade crescente.
Uma pontuação mais alta indica maior impacto da dispneia nas atividades de vida diária.
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Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Mudança no sintoma de fadiga desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Fadiga - Escala de Avaliação Funcional da Terapia de Fadiga Crônica (FACIT-F). A escala FACIT-F consiste em vários itens para produzir uma pontuação global, e cada item pode ser pontuado de 0 a 4 (de “nada” a “muito”). Abrange diferentes aspectos da fadiga (consequências físicas, funcionais, emocionais e sociais) em relação aos sete dias anteriores. Uma pontuação mais alta reflete menos fadiga. |
Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Mudança nos sintomas de ansiedade e depressão desde o início (pré-intervenção) às 12 semanas (pós-intervenção), 6 meses e 12 meses
Prazo: Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Ansiedade e depressão - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS).
A HADS consiste em duas subescalas (HADS-A, para transtornos de ansiedade, e HADS-D, para depressão), ambas contendo sete itens interligados.
Uma pontuação mais alta implica um caso mais grave.
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Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses
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Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) avaliada por espirometria no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada (VEF1/CVF, porcentagem)
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Linha de base.
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Dados sociodemográficos (idade) no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Dados sociodemográficos (idade em anos).
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Linha de base.
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Dados sociodemográficos (sexo) no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Dados sociodemográficos (sexo, avaliado como masculino/feminino).
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Linha de base.
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Antropometria (altura) no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Antropometria (altura em metros).
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Linha de base.
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Antropometria (peso) no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Antropometria (peso em quilogramas).
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Linha de base.
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Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) avaliado por espirometria no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1 em mililitros)
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Linha de base.
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Volume expiratório forçado em um segundo percentual previsto (VEF1% previsto) avaliado por meio de espirometria no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) como percentual previsto
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Linha de base.
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Capacidade vital forçada (CVF) avaliada por espirometria no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Capacidade vital forçada (CVF em mililitros)
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Linha de base.
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Porcentagem da capacidade vital forçada prevista (CVF%prevista) avaliada por meio de espirometria no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Capacidade vital forçada (CVF) como porcentagem prevista
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Linha de base.
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Antropometria (índice de massa corporal - IMC) no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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Peso e altura serão combinados para relatar o IMC em quilogramas/metros^2 (kg/m^2).
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Linha de base.
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Proporção de participantes com doença diagnosticada de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID) no início do estudo (pré-intervenção)
Prazo: Linha de base.
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As frequências absolutas e relativas de qualquer doença diagnosticada serão relatadas usando a Classificação Internacional de Doenças (CID).
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Linha de base.
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Proporção de participantes que seguem qualquer tratamento ou plano farmacológico, conforme classificação pelo sistema de classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) no início do estudo (pré-intervenção).
Prazo: Linha de base.
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As frequências absolutas e relativas de qualquer tratamento farmacológico serão relatadas de acordo com o sistema de classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC).
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Linha de base.
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: María José Yuste Sánchez, PT, Ph.D., University of Alcalá, Alcalá de Henares (Madrid), Spain
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
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- Bohannon RW. Sit-to-stand test for measuring performance of lower extremity muscles. Percept Mot Skills. 1995 Feb;80(1):163-6. doi: 10.2466/pms.1995.80.1.163.
- Vaidya T, de Bisschop C, Beaumont M, Ouksel H, Jean V, Dessables F, Chambellan A. Is the 1-minute sit-to-stand test a good tool for the evaluation of the impact of pulmonary rehabilitation? Determination of the minimal important difference in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Oct 19;11:2609-2616. doi: 10.2147/COPD.S115439. eCollection 2016.
- Holland AE, Spruit MA, Troosters T, Puhan MA, Pepin V, Saey D, McCormack MC, Carlin BW, Sciurba FC, Pitta F, Wanger J, MacIntyre N, Kaminsky DA, Culver BH, Revill SM, Hernandes NA, Andrianopoulos V, Camillo CA, Mitchell KE, Lee AL, Hill CJ, Singh SJ. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014 Dec;44(6):1428-46. doi: 10.1183/09031936.00150314. Epub 2014 Oct 30.
- Rabinovich RA, Louvaris Z, Raste Y, Langer D, Van Remoortel H, Giavedoni S, Burtin C, Regueiro EM, Vogiatzis I, Hopkinson NS, Polkey MI, Wilson FJ, Macnee W, Westerterp KR, Troosters T; PROactive Consortium. Validity of physical activity monitors during daily life in patients with COPD. Eur Respir J. 2013 Nov;42(5):1205-15. doi: 10.1183/09031936.00134312. Epub 2013 Feb 8.
- Demeyer H, Burtin C, Van Remoortel H, Hornikx M, Langer D, Decramer M, Gosselink R, Janssens W, Troosters T. Standardizing the analysis of physical activity in patients with COPD following a pulmonary rehabilitation program. Chest. 2014 Aug;146(2):318-327. doi: 10.1378/chest.13-1968.
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- Demeyer H, Burtin C, Hornikx M, Camillo CA, Van Remoortel H, Langer D, Janssens W, Troosters T. The Minimal Important Difference in Physical Activity in Patients with COPD. PLoS One. 2016 Apr 28;11(4):e0154587. doi: 10.1371/journal.pone.0154587. eCollection 2016.
- Gardner AW, Montgomery PS, Wang M, Shen B. Minimal clinically important differences in daily physical activity outcomes following supervised and home-based exercise in peripheral artery disease. Vasc Med. 2022 Apr;27(2):142-149. doi: 10.1177/1358863X211072913. Epub 2022 Feb 15.
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- Lista-Paz A, Langer D, Barral-Fernandez M, Quintela-Del-Rio A, Gimeno-Santos E, Arbillaga-Etxarri A, Torres-Castro R, Vilaro Casamitjana J, Varas de la Fuente AB, Serrano Veguillas C, Bravo Cortes P, Martin Cortijo C, Garcia Delgado E, Herrero-Cortina B, Valera JL, Fregonezi GAF, Gonzalez Montanez C, Martin-Valero R, Francin-Gallego M, Sanesteban Hermida Y, Gimenez Moolhuyzen E, Alvarez Rivas J, Rios-Cortes AT, Souto-Camba S, Gonzalez-Doniz L. Maximal Respiratory Pressure Reference Equations in Healthy Adults and Cut-off Points for Defining Respiratory Muscle Weakness. Arch Bronconeumol. 2023 Dec;59(12):813-820. doi: 10.1016/j.arbres.2023.08.016. Epub 2023 Sep 29. English, Spanish.
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- CEID/2023/3/072
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