Tratamento da apneia obstrutiva do sono com cirurgia personalizada em crianças com amígdalas pequenas (TOPS-ST)

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é comum em crianças com uma prevalência estimada de 1-6%. A AOS pediátrica não tratada está associada a hipertensão, disfunção autonômica, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, déficits neurocognitivos, baixo desempenho escolar, baixa qualidade de vida e um aumento >200% na utilização de cuidados de saúde em comparação aos controles. A hipertrofia adenotonsilar é o principal fator de risco para AOS pediátrica, e a adenoamigdalectomia (AT) é o tratamento de primeira linha recomendado. No entanto, foi relatado que a prevalência de AOS persistente após TA é de pelo menos 20% entre crianças com amígdalas grandes, indicando que a AT pode não ser a intervenção ideal em todos os casos. Embora a prevalência de amígdalas pequenas em crianças com sintomas de AOS seja de até 70%, atualmente não há evidências claras sobre o resultado da AT em crianças com amígdalas pequenas. Foi demonstrado que as avaliações clínicas do tamanho das amígdalas não se correlacionam com a gravidade da AOS ou com a resposta à AT, deixando confusão sobre a melhor forma de tratar a AOS em crianças com amígdalas pequenas. Esta lacuna de conhecimento representa uma oportunidade para aplicar uma abordagem de tratamento personalizada e melhorar os resultados.

DISE envolve a passagem de um endoscópio flexível através do nariz até a faringe e permite a observação direta dos locais e padrões de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono sedado. O DISE foi desenvolvido para orientar decisões cirúrgicas na AOS em adultos e, nos últimos anos, também tem sido usado para projetar intervenções cirúrgicas personalizadas em crianças. Para ajudar a padronizar as avaliações DISE, desenvolvemos e validamos anteriormente a Escala de Avaliação DISE em crianças com base em classificações ordinais de obstrução máxima das vias aéreas (nenhuma, parcial, completa) em seis locais anatômicos, do nariz à laringe.

Também demonstramos que as classificações DISE de obstrução adenotonsilar durante o sono sedado estão fortemente associadas à gravidade da AOS e à resposta ao AT, ao contrário das avaliações clínicas do tamanho das amígdalas. Nossos dados preliminares e outros estudos publicados identificaram uma alta prevalência de obstrução não adenotonsilar que pode ocorrer no nariz, palato, base da língua e laringe. A cirurgia adaptada aos locais anatômicos específicos de obstrução observados durante a DISE pode melhorar os resultados pediátricos da AOS, mas os estudos existentes são séries de casos pequenas e não controladas em populações de estudo heterogêneas. Não há estudos comparando diretamente a cirurgia dirigida por AT e DISE no cenário comum de crianças cirurgicamente virgens de cirurgia com amígdalas pequenas.

O objetivo deste estudo é comparar a eficácia de uma nova abordagem cirúrgica personalizada com o AT padrão em crianças com amígdalas pequenas (ST). Isso será realizado randomizando crianças com ST e AOS para um desses dois tratamentos e comparando os resultados após 6 meses. É nossa hipótese central que uma abordagem cirúrgica personalizada dirigida por endoscopia do sono induzido por drogas (DISE), que utiliza procedimentos existentes para abordar as características anatômicas fixas e dinâmicas específicas que causam obstrução (isto é, endotipos anatômicos) em cada criança com ST, terá melhor desempenho do que a abordagem padrão de primeira linha atualmente recomendada da TA. Esta nova abordagem pode melhorar os resultados da AOS e reduzir a carga de TA desnecessária ou cirurgia secundária para AOS persistente após uma TA ineficaz. Para testar esta hipótese, propomos estudar crianças de 2 a 17 anos com amígdalas pequenas e AOS.