Consequências a longo prazo de lesões em ciclistas (RECYCLIST WP4)

Protocolo de pesquisa

Consequências a longo prazo das lesões dos ciclistas

1. Organização do projeto A atividade de pesquisa descrita neste protocolo constitui um pacote de trabalho do projeto de pesquisa ReCyCLIST (Registro de acidentes de ciclistas e consequências de lesões de longo prazo por novas ferramentas inteligentes). O projeto ReCyCLIST é uma colaboração entre institutos de investigação das ciências da saúde e dos transportes, autoridades públicas, especialistas médicos, desenvolvedores de ferramentas web e organizações de utilizadores finais. O projeto é coordenado pelo Instituto de Economia dos Transportes (TØI), com Torkel Bjørnskau como gestor geral do projeto. Parceiros adicionais do projeto neste pacote de trabalho incluem o Instituto Nacional de Saúde Pública (NIPH) e o Registro Norueguês de Trauma (NTR)/Hospital Universitário de Oslo (OUS).

   O grupo de projeto deste pacote de trabalho, que a seguir será denominado “o projeto”, é composto pelos seguintes pesquisadores:

   • Torkel Bjørnskau (TØI)
   • Ingeborg Hesjevoll (TØI)
   • Rikke Ingebrigtsen (TØI)
   • Katrine Karlsen (TØI)
   • Eyvind Ohm (NIPH) - líder do projeto
   • Christian Madsen (NIPH)
   • Elling Tufte Bere (NIPH)
   • Yusman Bin Kamaleri (NIPH)
   • Svetlana Skurtveit (NIPH)
   • Olav Røise (NTR/OUS)

2. Antecedentes O aumento da utilização de bicicletas e de outros modos de transporte activo é considerado essencial se quisermos alcançar os objectivos globais de redução das emissões de gases com efeito de estufa, da poluição atmosférica e do congestionamento de veículos [1-2]. Os efeitos positivos do ciclismo para a saúde também estão bem documentados [3-6]. Para facilitar a mudança do modo de transporte do carro para a bicicleta, as autoridades nacionais e locais de muitos países impuseram restrições à utilização do automóvel nas zonas urbanas e fizeram investimentos substanciais em infra-estruturas cicláveis. Tais iniciativas contribuíram para um aumento na popularidade do ciclismo nos últimos anos, e a pandemia de Covid-19 intensificou ainda mais esta tendência. Outras tendências proeminentes são o aumento da utilização de e-bikes e a rápida adoção de e-scooters e outros dispositivos de micromobilidade.

   Uma desvantagem potencial dessas tendências, no entanto, é o aumento de acidentes e lesões [7]. A pesquisa estabeleceu que os ciclistas têm um risco muito maior de lesões do que os ocupantes de automóveis [8-9]. No entanto, o verdadeiro número de lesões causadas por bicicletas é em grande parte desconhecido. Tal como noutros países europeus, as lesões causadas por bicicletas na Noruega são muito subnotificadas nas estatísticas oficiais de acidentes rodoviários [10], e o nível de subnotificação está a aumentar [8]. Há uma enorme disparidade entre as estatísticas oficiais de tráfego rodoviário baseadas em acidentes relatados pela polícia e o número de ciclistas feridos que recebem cuidados de saúde. Esta discrepância é particularmente grande para acidentes com uma única bicicleta (ou seja, acidentes onde apenas um ciclista e nenhum outro veículo está envolvido) [11]. Assim, as estatísticas oficiais de acidentes rodoviários fornecem uma base deficiente para monitorizar tendências em lesões causadas por bicicletas e para conceber medidas preventivas.

   Além disso, pouco se sabe sobre as consequências a longo prazo das lesões causadas por bicicletas, incluindo o seu impacto na qualidade de vida relacionada com a saúde e outros resultados funcionais [12]. Uma preocupação particular envolve o uso de opioides pós-lesão e o risco de dependência de medicamentos prescritos no tratamento da dor crônica [13]. Para uma prevenção específica destas consequências a longo prazo, é também necessário mais conhecimento sobre os factores de risco sociodemográficos.

   Neste projecto, pretendemos colmatar estas lacunas de conhecimento através da aplicação de um desenho retrospectivo baseado em registos, onde ligamos dados a nível individual sobre lesões de ciclistas, características sociodemográficas, benefícios sociais, situação profissional e uso de medicamentos prescritos de diferentes registos nacionais.

3. Objetivos

Este projeto tem três objetivos principais:

1. Avaliar o grau de sobreposição de lesões causadas por ciclistas registadas nas estatísticas oficiais de acidentes rodoviários e nos serviços de saúde e, assim, mapear o nível de subnotificação de lesões causadas por ciclistas na antiga fonte de dados

2. Obter conhecimento das consequências a longo prazo das lesões dos ciclistas no que diz respeito a:

   1. Incapacidade
   2. Situação de emprego
   3. Uso de medicamentos prescritos
3. Examinar se tais consequências a longo prazo variam de acordo com as características sociodemográficas

4 Metodologia

4.1 DESENHO DO ESTUDO Para resolver estas questões, pretendemos construir um conjunto de dados de base populacional contendo dados do censo (incluindo informações sociodemográficas) do Registro Nacional de População para todos os indivíduos residentes na Noruega no período 2008-2021. Este conjunto de dados deve ser vinculado a informações sobre lesões registradas em quatro fontes de dados: 1) banco de dados do Statistics Norway (SSB) sobre acidentes de trânsito relatados pela polícia, 2) o Registro Nacional de Pacientes (NPR), 3) o Registro Norueguês de Trauma (NTR). ) e 4) o Registro Norueguês de Causas de Morte (DÅR). Para analisar as consequências a longo prazo das lesões dos ciclistas no que diz respeito à incapacidade, situação profissional e uso de medicamentos prescritos, iremos vincular ainda mais dados para adultos com idades entre 18 e 67 anos do banco de dados de eventos históricos do SSB (FD-Trygd) e do Registro Norueguês de Medicamentos Prescritos. . Finalmente, para examinar as diferenças socioeconómicas no risco de tais consequências a longo prazo, associaremos os dados sobre o nível de escolaridade e o rendimento, ambos fornecidos pelo SSB.

O desenho geral do nosso estudo baseado na população foi escolhido para aumentar a validade das nossas estimativas e facilitar a interpretação das nossas análises estatísticas. Por exemplo, ao avaliar as consequências a longo prazo das lesões causadas por ciclistas e como estas variam de acordo com as características sociodemográficas, é fundamental recolher este tipo de informação também para indivíduos que não estiveram envolvidos em acidentes de bicicleta. Ao incluir toda a população, geraremos um grupo de comparação mais poderoso do que outros projetos potenciais e reduziremos possíveis fontes de preconceito. Além disso, esta concepção permitirá estimativas mais robustas das taxas de incidência e dos factores de risco para as variáveis ​​de resultados, incluindo estimativas válidas do tempo-pessoa em risco. Para controlar a ocorrência de lesões não relacionadas ao ciclismo que possam influenciar os resultados funcionais, também coletaremos informações sobre outros tipos de lesões, tanto para ciclistas lesionados como para a população em geral.

4.2 DESCRIÇÃO DAS FONTES DE DADOS

1. O Registro Nacional da População: dados do Censo para todos os residentes da Noruega no período 2008-2021, incluindo as seguintes informações:

   • Mês e ano de nascimento
   • Sexo
   • Estatuto de imigrante e país de origem
   • Estado civil
   • Código residencial - classificação dos indivíduos como residentes, emigrados ou falecidos (com mês e ano para alteração do código)
   • Município de residência
   • Número de identificação criptografado para ligação em nível individual com outros registros

2. Acidentes de viação notificados pela polícia: Informação sobre todos os acidentes de viação notificados à polícia no período 2008-2021, incluindo as seguintes variáveis:

   • Data do acidente
   • Município e local do acidente (coordenadas X e Y)
   • Categoria de estrada (rota europeia, estrada nacional, estrada municipal, etc.)
   • Tipo de estrada (auto-estrada, zona pedonal, ciclovia, etc.)
   • Limite de velocidade
   • Tipo de acidente (acidente único, colisão traseira, colisão frontal, etc.)
   • Tipo de veículo (automóvel de passageiros, veículo pesado, bicicleta, motocicleta, ônibus etc.)
   • Classificação do usuário da via (condutor/passageiro de automóvel, condutor/passageiro de motocicleta/ciclomotor/bicicleta, pedestre etc.)
   • Idade e sexo da pessoa ferida
   • Gravidade da lesão (morto, ferido gravemente, ferido gravemente, ferido leve, não especificado)
   • Suspeita de intoxicação alcoólica
   • Equipamentos de proteção (cinto de segurança, uso de capacete)
   • Contraparte na colisão (veículo automotor (leve/pesado), bicicleta, pedestre etc.)

3. Cadastro Nacional de Pacientes: Informações sobre todos os contatos de lesões na atenção secundária registrados no NPR no período 2008-2021, identificados pelos códigos diagnósticos do capítulo XIX e capítulo XX da décima edição da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID- 10). Para esses pacientes, incluiremos as seguintes informações:

   • Data do tratamento
   • Local de tratamento (identificação do hospital)
   • Diagnósticos de lesões (principais e secundárias)

   Além disso, incluiremos dados de lesões de todos os pacientes registrados no conjunto de dados mínimo comum para lesões pessoais (FMDS). Este conjunto de dados contém informações sobre as circunstâncias externas das lesões tratadas na atenção secundária, incluindo as seguintes variáveis:

   • Data e hora da lesão
   • Intenção (acidente, automutilação, agressão)
   • Local de ocorrência (estrada/rua, residência, local de trabalho, parque infantil etc.)
   • Tipo de veículo de transporte
   • Atividade (esporte/lazer, trabalho, educação etc.)
   • Mecanismo de lesão
   • Gravidade da lesão
   • Município onde ocorreu a lesão
   • Localização do acidente de trânsito (coordenadas X e Y)

4. Registro Norueguês de Trauma: Desde 2015, o NTR contém dados nacionais sobre pacientes internados em hospitais com lesões potencialmente graves (ou seja, pacientes com trauma de alta e baixa energia). A partir deste cadastro, pretendemos utilizar informações sobre todos os pacientes acidentados internados em hospitais receptores de trauma no período 2015-2021, incluindo as seguintes variáveis:

   • Data e hora da lesão
   • Município onde ocorreu a lesão
   • Pontuação ASA antes da lesão (uma medida do estado fisiológico/comorbidade desenvolvida pela Sociedade Americana de Anestesiologistas para prever o risco operatório)
   • Escala de Resultados de Glasgow (medida do estado funcional) antes da lesão e na alta hospitalar
   • Uso de capacete
   • Intenção
   • Mecanismo de lesão
   • Tipo de acidente de trânsito
   • Acidente de esporte e lazer
   • Morto à chegada
   • Dias de internação
   • Morto dentro de 30 dias após lesão
   • Escala Abreviada de Lesões (AIS)
   • Escala de Gravidade de Lesões (ISS)
   • Nova Escala de Gravidade de Lesões (NISS)

5. Registro de Causas de Morte: Informações sobre todas as lesões fatais registradas no período 2008-2021, identificadas pelos códigos diagnósticos do capítulo XX da CID-10 como causa básica de morte, incluindo as seguintes variáveis:

   • Mês e ano do falecimento

   • Residente na Noruega no momento da morte
   • Idade em anos
   • Município de residência
   • País da morte
   • Município onde ocorreu a morte
   • Circunstâncias especiais
   • Local onde ocorreu a lesão
   • Atividade relacionada à lesão
   • Causa básica de morte (capítulo XX)
   • Lesão principal (códigos do capítulo XIX)
   • Causas contribuintes de morte

6. FD-Trygd: FD-Trygd é o banco de dados de eventos históricos da Statistics Norway, que vincula dados demográficos básicos com registros de emprego e informações sobre serviços e benefícios administrados pela Administração Norueguesa de Trabalho e Bem-Estar (NAV). Nosso objetivo é usar as seguintes variáveis ​​deste banco de dados:

   • Subsídio de doença

   • Subsídio de avaliação de trabalho
   • Benefício por invalidez
   • Pensão de velhice e pensão de reforma antecipada
   • Benefício básico e benefício de frequência
   • Emprego (incluindo ocupação)
   • Situação de candidato a emprego

7. Registro Norueguês de Medicamentos Prescritos: Informações sobre analgésicos e outros medicamentos psicofarmacêuticos dispensados ​​em farmácias a pacientes individuais que vivem fora de instituições no período 2008-2021, incluindo as seguintes variáveis:

   • ID do projeto do prescritor
   • Profissão e especialidade do prescritor
   • Sexo do paciente e ano/mês de nascimento
   • Município residencial do paciente
   • Número de dispensação
   • Data de dispensação
   • Número de pacotes por prescrição preenchida
   • Número de DDDs (dose diária definida) por prescrição preenchida
   • Regulamento (base jurídica)
   • Código de Reembolso
   • Código de Reembolso ICD
   • Código de Reembolso ICPC
   • Número do artigo (identificador exclusivo do produto)
   • Código ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) no 5º nível para todos os códigos N ​​(grupo anatômico principal: sistema nervoso), exceto N04 (medicamentos antiparkinsonianos), mais códigos M01A (produtos antiinflamatórios e anti-reumáticos, não esteróides), M02A ( produtos tópicos para dores articulares e musculares), M03BA (relaxantes musculares, agentes de ação periférica) e H02A (corticosteroides para uso sistêmico, simples)
   • Categoria de prescrição (estupefaciente, outra droga viciante, medicamento prescrito)
8. A Base de Dados Nacional de Educação (NUDB): A partir desta base de dados incluiremos informações sobre o maior nível de escolaridade, codificado de acordo com a Classificação Padrão Norueguesa de Educação, e o ano em que este nível foi alcançado. A base de dados é administrada pela Statistics Norway.

9. Base de dados de rendimentos do Statistics Norway: O Statistics Norway recolhe dados sobre rendimentos ligando diferentes registos administrativos e fontes de dados estatísticos, incluindo declarações fiscais. A partir deste banco de dados incluiremos as seguintes variáveis:

   • Renda pensionável

   • Renda total

   • Renda familiar
   • Riqueza bruta tributável

   4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para mapear o grau de sobreposição de lesões de ciclistas entre os registros de saúde (NPR, NTR e DÅR) e as estatísticas oficiais de acidentes de trânsito, compararemos o número e as características de tais lesões (no total e em diferentes subpopulações) registradas nessas quatro fontes de dados. Para obter conhecimento das consequências a longo prazo das lesões dos ciclistas, realizaremos análises descritivas para examinar as taxas de incapacidade, a situação profissional e o uso de medicamentos prescritos. Usaremos ainda a regressão de Poisson para modelar as taxas de incidência em relação a vários fatores relacionados com lesões (gravidade da lesão, tipo de acidente, mecanismo de lesão, uso de capacete, etc.) e para examinar o grau em que essas consequências a longo prazo variam por sexo, idade e outras variáveis ​​sociodemográficas.

   4.4 PERMISSÕES NECESSÁRIAS

   O projeto exigirá permissões de:

   • Os Comitês Regionais de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde (REC) para aprovação ética antecipada

   • Statistics Norway (SSB) para acesso a microdados do Registo Nacional da População, à base de dados de acidentes rodoviários notificados pela polícia, FD-Trygd e dados socioeconómicos (incluindo dados do NUDB)

   • A Direção Norueguesa de Saúde para acesso a dados de lesões na NPR

   • Hospital Universitário de Oslo (OUS) para acesso a dados de trauma no NTR
   • O Instituto Norueguês de Saúde Pública (NIPH) para aprovação da Avaliação de Impacto na Proteção de Dados (DPIA) e para acesso aos dados no DÅR e no Registo Norueguês de Medicamentos Prescritos

   4.5 PROCEDIMENTO PARA LIGAÇÃO DE DADOS O Statistics Norway definirá a população do estudo conforme descrito no parágrafo 4.1 e gerará números de identificação específicos do projeto com ligação aos números de identificação pessoais exclusivos dados a todos os residentes noruegueses. O Statistics Norway irá então ligar os dados do Registo Nacional da População, a base de dados de acidentes rodoviários notificados pela polícia, o FD-Trygd e os dados sociodemográficos de acordo com as especificações descritas no parágrafo 4.2. Da mesma forma, a Direção Norueguesa de Saúde, NTR e NIPH vincularão os seus respectivos dados. Após a vinculação, cada proprietário de dados enviará esses conjuntos de dados (nos quais o número de identificação pessoal exclusivo é excluído e substituído pelo número de identificação específico do projeto) para o projeto. A Direção Norueguesa de Saúde, o NTR e o NIPH eliminarão posteriormente o ficheiro que liga os números de identificação pessoais e os números de identificação específicos do projeto, que serão armazenados de forma segura durante o projeto pela Statistics Norway.

   5 Significância e aspectos éticos O estudo melhorará a nossa compreensão do peso social e individual das lesões causadas por bicicletas e fornecerá novos conhecimentos sobre as suas consequências a longo prazo. A exploração dos factores de risco sociodemográficos orientará ainda mais os decisores políticos na identificação de medidas de segurança eficazes.

   O projeto seguirá diretrizes éticas para análise estatística e apresentação de resultados, considerando tanto questões de privacidade quanto de robustez estatística. Um risco potencial envolve a identificação de indivíduos. No entanto, os ficheiros recebidos pelo projeto não contêm informações diretamente identificáveis, uma vez que os números de identificação pessoais exclusivos são substituídos por números de identificação específicos do projeto. Para minimizar o risco de identificação retroativa, as análises serão realizadas em arquivos contendo apenas as variáveis ​​necessárias para abordar as diferentes questões de pesquisa. Por exemplo, para avaliar o grau de sobreposição entre ciclistas feridos nos registos de saúde e na base de dados oficial de acidentes de viação, as análises serão restritas a variáveis ​​comuns a estas fontes de dados, omitindo assim informações sobre benefícios sociais, uso de medicamentos prescritos e variáveis ​​socioeconómicas. O nível de detalhe também será reduzido, por exemplo, categorizando a idade em faixas etárias de 5 anos. Além disso, as análises das consequências a longo prazo das lesões causadas por bicicletas (incluindo diferenças sociodemográficas em tais consequências) serão restritas a adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 67 anos.

   Outro risco potencial é o estigma associado a grupos específicos de indivíduos, por exemplo, aqueles que recebem benefícios sociais. Contudo, este projeto não apresentará informações detalhadas sobre tais grupos. Todos os resultados serão apresentados de forma agregada e os resultados baseados em poucas observações (<6 indivíduos) não serão apresentados ou discutidos.

   O projeto incluirá informações confidenciais sobre indivíduos (por exemplo, diagnósticos médicos, uso de medicamentos prescritos, recebimento de benefícios sociais e medidas de comorbidade/status funcional). No entanto, não recolheremos quaisquer dados novos, mas utilizaremos dados já registados noutras fontes de dados. A utilização destes dados é regulamentada por lei. Para garantir o armazenamento seguro dos dados, utilizaremos Serviços para dados sensíveis (TSD), que é um serviço onde os usuários podem coletar, armazenar, compartilhar e analisar dados em um ambiente seguro com alto grau de segurança.

   6 Cronograma do projeto

   O projeto será desenvolvido em tarefas com o seguinte cronograma:

   • Tarefa 1 Preparação e vinculação de registros: janeiro de 2022 - fevereiro de 2023

   • Tarefa 2 Análise de dados principais: fevereiro de 2023 - maio de 2023

   • Tarefa 3 Estimativa de sobreposição entre diferentes registros: março de 2023 - junho de 2023

   • Divulgação da Tarefa 4: até dezembro de 2026

   7 Financiamento O projeto ReCyCLIST é financiado pelo Conselho de Pesquisa da Noruega (NFR) e pelo Condado de Agder.

   8 Divulgação Um site designado do projeto ReCyCLIST (https://www.toi.no/recyclist/) será usado para comunicação regular de atualizações e resultados do projeto.

   Para este pacote de trabalho específico, pretendemos submeter três artigos específicos a revistas internacionais com revisão por pares, para publicação em acesso aberto. A seguir estão títulos provisórios com artigos sugeridos entre colchetes.

   1. Grau de sobreposição entre ciclistas feridos nas estatísticas oficiais de acidentes relatados pela polícia e nos dados hospitalares (Journal of Transport & Health) 2. Consequências de acidentes de bicicleta a longo prazo para a saúde (Accident Analysis & Prevention ou Journal of Transport & Health) 3. Sociodemográficos diferenças nas consequências a longo prazo dos acidentes de bicicleta (BMC Public Health ou European Journal of Public Health)

   Além disso, os resultados deste projeto serão apresentados em seminários e conferências nacionais e internacionais. A nível nacional, as mais relevantes serão as conferências anuais organizadas pela Administração Norueguesa de Estradas Públicas, pelo Fórum Norueguês de Segurança e pelo Conselho Norueguês para a Segurança Rodoviária (Trygg Trafikk). Internacionalmente, as conferências relevantes incluem a Conferência semestral de Comunidades Seguras, a Conferência Internacional sobre Segurança do Ciclismo anual e a Arena de Pesquisa de Transporte semestral.

   9 Referências

   1. Nações Unidas (2021). Ciclismo e Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Acessado em 6 de dezembro de 2021. Disponível em: https://unric.org/en/sustainable-development-goals-cycling/
   2. Federação Europeia de Ciclistas (2016). O ciclismo cumpre os objetivos globais: avançar para uma economia, uma sociedade e um planeta melhores para todos. Acessado em 6 de dezembro de 2021. Disponível em: https://ecf.com/sites/ecf.com/files/The%20Global%20Goals_internet.pdf
   3. de Hartog, JJ, Boogaard, H., Nijland, H. & Hoek, G. (2010). Os benefícios para a saúde do ciclismo superam os riscos? Perspectiva de Saúde Ambiental, 118(8), 1109-1116.
   4. Holm, AL, Glümer, C. & Diderichsen, F. (2012). Avaliação do impacto na saúde do aumento do uso de bicicleta para o local de trabalho ou educação em Copenhaga. BMJ Open, 2, e001135. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001135.
   5. Mueller, N., Rojas-Rueda, D., Cole-Hunter, T., de Nazelle, A., Dons, E., Gerike, R., et al. (2015). Avaliação do impacto do transporte ativo na saúde: uma revisão sistemática. Pré-Méd., 76, 103-114.
   6. Rojas-Rueda, D., de Nazelle, A., Teixidó, O., Nieuwenhuijsen, MJ (2013). Avaliação do impacto na saúde do aumento do uso do transporte público e da bicicleta em Barcelona: uma abordagem de morbidade e carga de doença. Prev Med, 57(5), 573-579.
   7. Næss, I., Galteland, P., Skaga, NO, Eken, T., Helseth, E., Ramm-Pettersen, J. (2020). O número de pacientes hospitalizados com lesões causadas por bicicletas está aumentando: um grito por melhor segurança no trânsito. Ácido Anal Anterior, 148. doi:10.1016/j.aap.2020.105836.
   8. Bjørnskau, T. (2020). Risco de tráfego rodoviário na Noruega 2017/18. Relatório TØI 1782/2020. Instituto de Economia dos Transportes: Oslo.
   9. Nilsson, P., Stigson, H., Ohlin, M. e Strandroth, J. (2016). Modelagem do efeito sobre lesões e mortes ao mudar o meio de transporte do carro para a bicicleta. Ácido Anal Prev, 100, 30-36.
   10. Shinar, D., Valero-Mora, P., van Strijp-Houtenbos, M., Haworth, N., Schramm, A., De Bruyne, G., Cavallo, V., et al. (2018). Subnotificação de acidentes de bicicleta à polícia no inquérito internacional COST TUI1101: comparações entre países e factores associados. Ácido Anal Prev, 110, 177-186.
   11. Schepers, P., Agerholm, N., Amoros, E., Benington, R., Bjørnskau, T., Dhondt, S., et al. (2015). Uma revisão internacional da frequência de acidentes com uma única bicicleta (SBCs) e sua relação com a partilha modal da bicicleta. Inj Prev, 21(e1), e138-e143.
   12. Kjeldgård, L., Ohlin, M., Elrud, R., Stigson, H., Alexanderson, K., & Friberg, E. (2019). Acidentes de bicicleta e faltas por doença: um estudo de registo sueco de base populacional de todos os indivíduos em idade activa. BMC Saúde Pública, 19, 943. doi:10.1186/s12889-019-7284-1.
   13. Berecki-Gisolf, J., Hassani-Mahmooei, B., Collie, A., & McClure, R. (2016). Uso de opioides e benzodiazepínicos prescritos após acidente de trânsito. Medicina da Dor, 117, 304-313.