Avaliação da segurança oncológica, qualidade de vida e impacto ambiental do protocolo de cirurgia de mama verde (BuGs)

O Câncer de Mama (CM) é o principal diagnóstico oncológico em mulheres com uma incidência anual de mais de 2 milhões de pacientes diagnosticados todos os anos. Devido ao crescimento e envelhecimento da população, até 2040 espera-se que o fardo da CM se espalhe por mais de 3 milhões de novos casos e 1 milhão de mortes todos os anos.

Estudos anteriores demonstraram que a utilização de uma abordagem conservadora na cirurgia mamária, seguida de radioterapia, leva a uma maior sobrevida global em comparação com a mastectomia radical. Nessas pesquisas, a sobrevida com cirurgia conservadora parece ser independente de fatores prognósticos, características do tumor, idade e tipo de terapia. Essas descobertas abriram caminho para melhorias na experiência anestesiológica do paciente, fazendo a transição da anestesia geral para a cirurgia acordada, com o objetivo de reduzir o impacto do estresse pós-operatório na recuperação do paciente.

A cirurgia conservadora permite uma abordagem anestesiológica diferente, passando da anestesia geral para cuidados anestésicos monitorados (MAC). Esta forma de anestesia local, acompanhada de sedativos e analgésicos dosados ​​para permitir a respiração espontânea e os reflexos das vias aéreas, promove uma recuperação pós-operatória mais rápida e menor impacto psicológico no paciente em comparação com a anestesia geral. A comparação entre as duas técnicas foi avaliada por meio do Quality of Recovery-15 (QoR-15) e destacou maior pontuação com o uso do MAC. Além disso, o MAC reduz o risco de imunomodulação no pós-operatório imediato, reduzindo assim potenciais resultados oncológicos a longo prazo nos pacientes e promovendo um novo regime menos imunossupressor em pacientes frágeis. Vários estudos em pacientes oncológicos demonstraram, nesses subgrupos de pacientes, que a neoplasia pode determinar um comprometimento subclínico da resposta imune com resposta anormal a células não próprias ou neoplásicas. De facto, na era da oncologia de precisão, os efeitos sinérgicos entre medicamentos, estado geral de saúde (pacientes com excesso de peso) e CM são investigados para sublinhar o papel benéfico das medidas gerais de saúde nos resultados a longo prazo.

Além disso, a pandemia da COVID-19 representou um acelerador de mudança de práticas em muitos serviços de saúde. Muitos serviços tentaram reunir diferentes procedimentos em uma única internação, para reduzir a ocupação de leitos. Entre várias inovações, uma aplicação mais ampla da telessaúde demonstrou que muitas consultas e serviços de saúde podem ser prestados de forma eficaz através de plataformas digitais. Esta abordagem tem o potencial não só de melhorar o acesso aos cuidados de saúde, mas também de reduzir o impacto ambiental associado às práticas de cuidados de saúde. A telessaúde no contexto do cancro da mama não só oferece vantagens em termos de acessibilidade e continuidade dos cuidados, mas também promove práticas de saúde mais sustentáveis, reduzindo o impacto ambiental das atividades médicas.

Além da mobilidade para acesso aos hospitais, o setor da saúde e as instalações hospitalares contribuem para a poluição ambiental. Foi estimado em 2013 que 12% da chuva ácida, 10% dos gases de efeito estufa (GEE), 10% da poluição atmosférica, 1% da destruição do gás ozônio e a produção de toxinas atmosféricas cancerígenas e não cancerígenas derivam de atividades de saúde em hospitais , com implicações significativas para a saúde pública.

O aumento da poluição do ar e consequentemente do risco de mortalidade tem levado a uma maior atenção a novos protocolos cirúrgicos, que priorizam as necessidades ambientais além das necessidades clínicas dos pacientes devido ao ressurgimento da patologia mamária em estágio avançado, redução de espaços operatórios e hospitalização dedicada para pacientes individuais. Os hospitais e as salas de cirurgia representam a principal fonte de emissões de gases com efeito de estufa, sendo 25-30% dos resíduos hospitalares produzidos pelas salas de cirurgia.

Devido às emissões significativas de poluentes, os hospitais são uma importante fonte de impacto ambiental. Em Inglaterra, só o Serviço Nacional de Saúde (NHS) é responsável pela emissão de 18 milhões de toneladas de CO2, o equivalente a 30% das emissões de gases com efeito de estufa de todo o setor público. Portanto, o SNS iniciou reflexões e iniciativas para tornar o setor da saúde neutro em carbono. Foram identificadas quatro diferentes fases de intervenção, destacando que a redução das emissões de CO2 nos hospitais, especialmente nas salas cirúrgicas, não é simples, principalmente devido à atual ausência de diretrizes específicas voltadas à redução de gases 20. Parâmetros de avaliação, viabilidade e segurança foram introduzidos, expressando porcentagens em vários pontos de um estudo multicêntrico que considera as opiniões de médicos e pacientes.

Uma grande parte das emissões de gases de efeito estufa dos hospitais provém da sala de cirurgia, principalmente devido ao uso de anestésicos voláteis para anestesia geral. Entre estes, o sevoflurano e o desflurano são os principais poluentes, desde a sua produção no sector farmacêutico até ao seu impacto no ambiente atmosférico, onde persistem durante vários anos (1.4 e 21.4, respectivamente). Esses compostos atuam como gases de efeito estufa, contribuindo para o aquecimento global. Além disso, muitos anestésicos voláteis contêm óxido nitroso (N2O) como gás de arraste, que tem maior impacto no aquecimento global quando misturado ao ar ambiente 23. Este processo complexo, desde a produção farmacêutica até à atmosfera, representa uma fonte significativa de gases com efeito de estufa provenientes do ambiente hospitalar.

Foi demonstrado que é possível reduzir o uso de anestésicos, especialmente os voláteis, em cirurgia, particularmente destacado pela cirurgia de anestesia local sem torniquete (WALANT) realizada para pequenas operações ambulatoriais da mão. A satisfação do paciente e uma melhor alocação de recursos são os benefícios pós-operatórios mais significativos do WALANT. Estudos relataram que 94% dos pacientes escolheriam WALANT novamente no futuro. Os pacientes apresentam dor pós-operatória reduzida em comparação com cirurgias anteriores com sedação com torniquete. WALANT promove melhor comunicação entre o paciente e a equipe cirúrgica, melhorando a compreensão, adesão e prevenção de lesões pós-operatórias. Reduz o tempo gasto na fase pós-operatória, resultando em diminuição de custos tanto para a instalação quanto para o paciente.

A redução do impacto cirúrgico tem sido um tema recente na cirurgia geral. Desde a década de 2000, vários autores começaram a delinear os chamados protocolos de Recuperação Melhorada Após Cirurgia (ERAS) em cirurgia geral, especialmente em cirurgia colorretal 26,27. Este protocolo multidisciplinar visa melhorar os resultados após a cirurgia, articulando-se em quatro fases para garantir melhor controle e maior adesão ao curso correto: pré-internação, pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório. Em relação à cirurgia colorretal, os programas ERAS demonstraram melhorias nos tempos de hospitalização pós-operatória, na mortalidade e, consequentemente, no aumento da sobrevida a longo prazo. Especificamente, em pacientes com adesão ≥70% ao protocolo ERAS, o risco específico de morte por câncer em 5 anos diminuiu 42%.

A partir dos resultados de estudos realizados com as abordagens ERAS e WALANT, bem como com o atendimento por telessaúde, constatou-se que seus protocolos podem ser aplicados de forma eficaz na cirurgia mamária. Na verdade, nos últimos anos, a cirurgia acordada associada ao regime anestésico locorregional emergiu como uma nova abordagem para acelerar a recuperação pós-operatória e minimizar as complicações pós-operatórias. Consequentemente, nosso grupo está empenhado em implementar tais estudos e avaliar os resultados obtidos.

O protocolo ERAS também pode ser aplicado no campo da cirurgia da mama, o que, juntamente com a telessaúde nas vias perioperatórias e pós-operatórias, estabelece as bases para o projeto de investigação Green Breast Surgery. Este percurso é dedicado a pacientes submetidas a tratamento cirúrgico conservador de patologia mamária e baseia-se na análise de resultados clínicos, qualidade de vida, bem como efeitos sociais, ambientais e económicos na aplicação deste protocolo de telessaúde na prática clínica.

A limitação dos recursos aplicados nas salas cirúrgicas permite que um maior número de pacientes sejam submetidos a procedimentos cirúrgicos, principalmente na área de senologia. A razão pela qual a Unidade Mamária é uma boa candidata para este tipo de protocolo reside na possibilidade de operar o paciente acordado, sem necessidade de anestesia geral, devido à simplicidade do procedimento cirúrgico em si.

Um estudo recente destacou como as alterações climáticas agravam os problemas de saúde e criam novos problemas, especialmente em países de baixos rendimentos. Entre os efeitos das alterações climáticas, o aumento das temperaturas leva a uma maior frequência de infecções do sítio cirúrgico em até 39%, enquanto a poluição do ar causa internações hospitalares prolongadas e aumento dos custos. Foi implementado um protocolo com cinco aspectos diferentes do ambiente cirúrgico que podem ser melhorados, desde o uso de anestésicos não voláteis até a modificação de alguns comportamentos da equipe da sala cirúrgica, como reduzir o uso de seringas, desligar as luzes quando a sala cirúrgica não está em uso e implementando a telessaúde em vez de consultas ambulatoriais.