Utilidade diagnóstica do DNA livre de células do Mycobacterium Tuberculosis em Hong Kong (MYDNITE-3)

A tuberculose (TB) continua a ser um importante fardo de doenças infecciosas em todo o mundo. De acordo com o Relatório Global sobre TB da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2023, mais de sete milhões de pessoas foram infectadas com TB em 2022 e 1,3 milhão morreram da doença. A China está entre os três países com maior carga de TB, enquanto Hong Kong tem uma carga intermédia de TB, com uma média de 4.000 novos casos por ano.

A infecção por TB pode causar doença com diversas manifestações fora do parênquima pulmonar em cerca de 25% dos pacientes (TB extrapulmonar, EPTB) e está associada a piores resultados de tratamento do que a TB pulmonar. A pleurite tuberculosa (TBP) é a forma mais prevalente em Hong Kong e na China (41% a 50% de todos os EPTB). Embora a PDT possa apresentar ocorrência aguda a subaguda de derrame pleural unilateral, falta de ar e febre, sua apresentação é frequentemente inespecífica. Devido à sua importância clínica e epidemiológica, discriminar com precisão o TBP de outros tipos de derrame pleural é crucial para abreviar o processo diagnóstico e otimizar os resultados para esses pacientes.

Desafios laboratoriais para o diagnóstico de TBP O diagnóstico de TBP é desafiador, pois a doença é causada por um pequeno número de bactérias (natureza paucibacilar) no espaço pleural, o que limita o desempenho diagnóstico de diversas modalidades diagnósticas convencionais. Essas limitações incluem baixa sensibilidade para testes microbiológicos do líquido pleural (coloração de bacilos álcool-ácido resistentes [BAAR], cultura de Mycobacterium tuberculosis [MTB] e reação em cadeia da polimerase [PCR] MTB) e falta de especificidade para biomarcadores do líquido pleural (adenosina desaminase [ADA]) especialmente em regiões com baixa prevalência de TB. Embora os rendimentos da cultura MTB e da PCR no tecido pleural sejam maiores, a biópsia pleural (por procedimento à beira do leito ou pleuroscopia) é invasiva e requer um procedimento adicional. Atualmente, nenhum teste ideal pode atingir múltiplos objetivos diagnósticos simultaneamente, incluindo alta sensibilidade de detecção, alta especificidade para excluir outras doenças, tempo de resposta curto, baixa invasividade e detecção de resistência a medicamentos. O diagnóstico de TBP é praticamente baseado em um conjunto de desfechos clínicos, radiológicos e laboratoriais. O diagnóstico pode ocasionalmente ser estabelecido clinicamente sem qualquer prova microbiológica ou histológica (provável POT).

Consequências do atraso no diagnóstico de TBP As principais desvantagens clínicas da dificuldade no diagnóstico de TBP incluem intervenções pleurais invasivas desnecessárias e atraso no início do tratamento curativo. Nossa auditoria interna revelou recentemente que o início do tratamento foi adiado enquanto se aguardava pelos resultados dos exames confirmatórios, e os pacientes necessitaram de uma mediana de um procedimento adicional para estabelecer o diagnóstico, que incluiu biópsia pleural de natureza mais invasiva. Esses pacientes tiveram longas internações hospitalares para exames e testes de múltiplos antibióticos para febre não resolvida. Alguns pacientes podem, em vez disso, receber tratamento anti-TB empírico com base em apresentações clínicas compatíveis, sem resultados confirmatórios de investigação diagnóstica. No entanto, isto não é isento de riscos (por ex. hepatotoxicidade), particularmente em idosos, que são mais suscetíveis à TBP. Uma melhor ferramenta de diagnóstico para TBP atenuaria estes desafios clínicos.

Biópsia líquida no derrame pleural: o mais recente desenvolvimento do nosso grupo A biópsia líquida através da detecção do DNA livre de células (cfDNA) em fluidos corporais é uma solução potencial. Quando a bactéria da TB morre ou se decompõe, os fragmentos de DNA são liberados no espaço pleural, formando o cfDNA do Mycobacterium tuberculosis (cfDNA do MTB). A detecção do cfDNA do MTB no líquido pleural pode provar diretamente a presença de bacilos de TB ou suas subunidades no espaço pleural, o que é uma opção atraente. Estudos anteriores empregaram MTB cfDNA para diagnosticar TBP, mas o desempenho foi variável. Che et al mediram primeiro o cfDNA do MTB detectando a sequência de inserção IS6110. A sensibilidade do diagnóstico de TBP foi de 75,0% (intervalos de confiança de 95% [IC] 63,7-86,3%) com especificidade de 100,0% (IC 95% 100,0-100,0%), e casos de líquido pleural com cultura negativa para MTB foram incluídos no grupo TBP. A sensibilidade diagnóstica do cfDNA do MTB foi melhor que a ADA do líquido pleural, a cultura do MTB e a PCR do MTB pelo Xpert MTB/RIF. Yang et al empregaram a mesma técnica laboratorial e encontraram alta sensibilidade diagnóstica de 96,6% (IC 95% 92,0-100,0%) em casos de TBP definidos por MTB do líquido pleural ou status positivo de PCR. No entanto, a sensibilidade diagnóstica caiu para 79,5% (IC 95% 72,4-86,7%) se cultura de líquido pleural MTB ou casos negativos para PCR foram incluídos no grupo TBP. Achados semelhantes também foram relatados por Sharma et al. Todos os resultados deste estudo refletiram o desempenho diagnóstico heterogêneo do cfDNA do MTB. Uma cultura negativa de MTB no líquido pleural ou status de PCR, significando uma baixa carga bacteriana, pode prejudicar a utilidade clínica do cfDNA de MTB.

Nosso grupo desenvolveu recentemente um novo ensaio laboratorial medindo os níveis de cfDNA do MTB, envolvendo sequenciamento direcionado através de um sistema de captura-sonda e um novo algoritmo de bioinformática. O desempenho diagnóstico permaneceu robusto, embora tenham sido incluídos casos negativos para cultura de MTB no líquido pleural, o que pode potencialmente evitar outro procedimento diagnóstico invasivo.

Necessidade de uma coorte de validação antes da introdução na prática clínica Uma vez que a coorte de desenvolvimento contém apenas um número limitado de amostras de líquido pleural com diagnósticos definitivos, a verdadeira precisão diagnóstica do novo ensaio MTB cfDNA só pode ser determinada numa coorte prospetiva e não seletiva que reflita a situação do mundo real, o que proporcionará um desempenho diagnóstico realista. Isto irá confirmar a utilidade clínica do ensaio MTB cfDNA antes de ser introduzido na prática clínica. Nossa hipótese é que o novo ensaio MTB cfDNA permanece robusto em uma coorte prospectiva e supera os métodos relatados anteriormente na discriminação de derrames pleurais devido a TBP de não-TBP.