Utilidad diagnóstica del ADN libre de células de Mycobacterium tuberculosis en Hong Kong (MYDNITE-3)

La tuberculosis (TB) sigue siendo una carga de enfermedades infecciosas clave a nivel mundial. Según el Informe mundial sobre la tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2023, más de siete millones de personas se infectaron con tuberculosis en 2022 y 1,3 millones murieron a causa de la enfermedad. China se encuentra entre los tres países con mayor carga de tuberculosis, mientras que Hong Kong tiene una carga intermedia de tuberculosis, con un promedio de 4.000 nuevos casos por año.

La infección por tuberculosis puede causar enfermedades con diversas manifestaciones fuera del parénquima pulmonar en aproximadamente el 25% de los pacientes (TB extrapulmonar, EPTB) y se asocia con peores resultados del tratamiento que la tuberculosis pulmonar. La pleuritis tuberculosa (PTB) es su forma más prevalente en Hong Kong y China (41% a 50% de todas las EPTB). Aunque la TBP puede presentarse con una aparición aguda a subaguda de derrame pleural unilateral, disnea y fiebre, su presentación frecuentemente es inespecífica. Debido a su importancia clínica y epidemiológica, discriminar con precisión la TBP de otros tipos de derrame pleural es crucial para acortar el proceso de diagnóstico y optimizar los resultados para estos pacientes.

Desafíos de laboratorio para diagnosticar la TBP El diagnóstico de la TBP es un desafío ya que la enfermedad es causada por una pequeña cantidad de bacterias (naturaleza paucibacilar) en el espacio pleural, lo que limita el rendimiento diagnóstico de diversas modalidades de diagnóstico convencionales. Estas limitaciones incluyen baja sensibilidad para las pruebas microbiológicas del líquido pleural (tinción de bacilos acidorresistentes [BAAR], cultivo de Mycobacterium tuberculosis [MTB] y reacción en cadena de la polimerasa [PCR] de MTB) y falta de especificidad para los biomarcadores del líquido pleural (adenosina desaminasa [ADA]) especialmente en regiones con baja prevalencia de tuberculosis. Aunque los rendimientos del cultivo de MTB y la PCR en tejido pleural son mayores, la biopsia pleural (mediante procedimiento de cabecera o pleuroscopia) conlleva un carácter invasivo y requiere un procedimiento adicional. Actualmente, ninguna prueba ideal puede lograr múltiples objetivos de diagnóstico simultáneamente, incluida una alta sensibilidad de detección, una alta especificidad para excluir otras enfermedades, un tiempo de respuesta corto, una baja invasividad y la detección de resistencia a los medicamentos. El diagnóstico de TBP se basa prácticamente en una combinación de criterios de valoración clínicos, radiológicos y de laboratorio. En ocasiones, el diagnóstico puede establecerse clínicamente sin ninguna prueba microbiológica o histológica (probable PTB).

Consecuencias del diagnóstico tardío de la PTB Los principales inconvenientes clínicos de la dificultad para diagnosticar la PTB incluyen intervenciones pleurales invasivas innecesarias y el inicio tardío del tratamiento curativo. Nuestra auditoría interna reveló recientemente que el inicio del tratamiento se retrasó a la espera de los resultados de las pruebas confirmatorias, y los pacientes requirieron una media de un procedimiento adicional para establecer el diagnóstico, que incluyó una biopsia pleural de naturaleza más invasiva. Estos pacientes tuvieron largas estancias hospitalarias para exámenes y pruebas de múltiples antibióticos para la fiebre no resuelta. En cambio, algunos pacientes pueden recibir tratamiento antituberculoso empírico basado en presentaciones clínicas compatibles sin resultados de investigación de diagnóstico confirmatorios. Sin embargo, esto no está exento de riesgos (p. ej. hepatotoxicidad), particularmente en los ancianos, que son más susceptibles a la TBP. Una mejor herramienta de diagnóstico para la TBP mitigaría estos desafíos clínicos.

Biopsia líquida en derrame pleural: último desarrollo de nuestro grupo La biopsia líquida mediante la detección de ADN libre de células (ADNcf) en fluidos corporales es una solución potencial. Cuando las bacterias de la tuberculosis mueren o se descomponen, los fragmentos de ADN se depositan en el espacio pleural, formando el ADNcf de Mycobacterium tuberculosis (ADNcf de MTB). La detección del ADNcf de MTB en el líquido pleural puede probar directamente la presencia de bacilos de tuberculosis o sus subunidades en el espacio pleural, lo cual es una opción atractiva. Estudios anteriores habían utilizado el cfDNA de MTB para diagnosticar la TBP, pero el rendimiento fue variable. Che et al midieron por primera vez el ADNcf de MTB detectando la secuencia de inserción IS6110. La sensibilidad del diagnóstico de TBP fue del 75,0%. (intervalos de confianza [IC] del 95% 63,7-86,3%) con especificidad del 100,0% (IC 95% 100,0-100,0%), y los casos con cultivo negativo de MTB en líquido pleural se incluyeron en el grupo de TBP. La sensibilidad diagnóstica del cfDNA de MTB fue mejor que la ADA del líquido pleural, el cultivo de MTB y la PCR de MTB mediante Xpert MTB/RIF. Yang et al emplearon la misma técnica de laboratorio y encontraron una alta sensibilidad diagnóstica del 96,6% (IC del 95%: 92,0-100,0%) en los casos de TBP definidos por el estado positivo de MTB o PCR del líquido pleural. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica cayó al 79,5% (IC 95% 72,4-86,7%) si se incluyeron en el grupo de TBP cultivos de MTB de líquido pleural o casos con PCR negativa. Sharma et al. también informaron hallazgos similares. Todos los resultados de estos estudios reflejaron el rendimiento diagnóstico heterogéneo del cfDNA de MTB. Un cultivo de MTB del líquido pleural o un estado de PCR negativo, lo que significa una carga bacteriana baja, puede afectar la utilidad clínica del cfDNA de MTB.

Nuestro grupo ha desarrollado recientemente un nuevo ensayo de laboratorio que mide los niveles de ADNcf de MTB, que implica una secuenciación dirigida a través de un sistema de sonda de captura y un nuevo algoritmo bioinformático. El rendimiento diagnóstico se mantuvo sólido a pesar de que se incluyeron casos con cultivo negativo de MTB en líquido pleural, lo que potencialmente puede obviar otro procedimiento de diagnóstico invasivo.

Necesidad de una cohorte de validación antes de su introducción en la práctica clínica Dado que la cohorte de desarrollo solo contiene un número limitado de muestras de líquido pleural con diagnósticos definitivos, la verdadera precisión diagnóstica del nuevo ensayo MTB cfDNA solo se puede determinar en una cohorte prospectiva y no selectiva que refleje la situación del mundo real, lo que dará un rendimiento de diagnóstico realista. Esto confirmará la utilidad clínica del ensayo de ADNcf de MTB antes de introducirlo en la práctica clínica. Nuestra hipótesis es que el nuevo ensayo de ADNcf de MTB sigue siendo sólido en una cohorte prospectiva y supera a los métodos informados anteriormente para discriminar los derrames pleurales debidos a TBP de los que no lo son.