Treinamento de controle inibitório e iTBS para excesso de peso: alterações comportamentais e cerebrais (InhibE). (InhibE)

1. HIPÓTESES INICIAIS E HIPÓTESE OBJETIVA GERAL:

   HIPÓTESE: A neuromodulação com iTBS aplicada ao DLPFC esquerdo em combinação com o treinamento de controle inibitório com um paradigma alimentar Go/No-go estará associado à diminuição (i) do IMC e (ii) do desejo; (iii) conectividade e ativação cerebral modificada tanto em repouso quanto ligada ao desempenho de tarefas com estímulos alimentares; melhorou (iv) medidas antropométricas (circunferência da cintura e relações cintura-quadril e cintura-altura), (v) comportamentos alimentares e de exercício (ingestão calórica aumentou a frequência e o tempo de atividade física), (vi) sintomas emocionais e emocionais alimentação (depressão, ansiedade, regulação emocional, alimentação emocional, alimentação relacionada a recompensas, alimentação não homeostática), (vii) habilidades cognitivas (inibição motora e cognitiva, atraso na gratificação, impulsividade, memória de trabalho, flexibilidade cognitiva e tomada de decisão); (viii) alterações nos parâmetros biológicos (plasma e microbiota); e (ix) vantagens em custo-efetividade e custo-utilidade com base em análises de avaliação econômica.

   OBJETIVO GERAL: Determinar os efeitos da neuromodulação com iTBS em DLPFC isoladamente e em combinação com treinamento de controle inibitório para gerar alterações cerebrais, comportamentais, emocionais, cognitivas e biológicas em pessoas com EP.

   1.1. Objetivos Específicos: Objetivo 1: Estudar a eficácia do iTBS no DLPFC esquerdo sozinho e em combinação com treinamento de controle inibitório para o tratamento de EW.

   Objetivo 2: Caracterizar os efeitos da neuromodulação com iTBS de DLPFC esquerdo sozinho e em combinação com treinamento de controle inibitório para modificar a conectividade e ativação cerebral tanto em repouso quanto ligada ao desempenho de tarefas com estímulos alimentares com ressonância magnética funcional (fMRI).

   Objetivo 3: Determinar a relação dos parâmetros biológicos com variáveis ​​neuropsicológicas (depressão, ansiedade, estresse, regulação emocional, alimentação emocional, desejo, inibição motora e cognitiva, valorização alimentar, atraso na gratificação, impulsividade, memória de trabalho, flexibilidade e tomada de decisão) e neuroimagem cerebral (ativação, volume e conectividade da substância cinzenta e branca).

   Objetivo 4: Analisar a avaliação económica da relação custo-efetividade e custo-utilidade do treino combinado de controlo inibitório e neuromodulação com iTBS em pessoas com EP, e analisar o impacto orçamental do programa caso fosse implementado no sistema nacional de saúde sistema.

2. METODOLOGIA 2.1. Projeto: ensaio clínico randomizado de grupos paralelos. 2.2. Tamanho da amostra e poder estatístico: O tamanho da amostra foi calculado utilizando a ferramenta G*Power 3.1. Para tanto, contaremos com o único estudo até o momento que analisou alterações no IMC em pessoas com obesidade após a administração de 4 sessões de EMTr durante 2 semanas, que encontrou um tamanho de efeito pequeno (d de Cohen = 0,31; Kim et al ., 2018). Assim, considerando um tamanho de efeito pequeno para a realização de ANOVAs (f= 0,15), o tamanho amostral mínimo recomendado para atingir um poder de 0,90 e nível alfa de 0,05 para calcular o modelo de interação dos três grupos (intervenção combinada vs. neuromodulação isolada vs. sham iTBS) e três medidas repetidas foi de 39 participantes por grupo. Embora não exista nenhum estudo anterior em que o treinamento de controle inibitório e o iTBS tenham sido aplicados em conjunto, levanta-se a hipótese de que seus resultados serão superiores aos das técnicas separadas. No entanto, considera-se que a comparação entre a aplicação da intervenção combinada e a neuromodulação isoladamente resultará num tamanho de efeito muito pequeno. Assim, o n dos grupos será aumentado para 45.

   Os participantes (N=135) serão alocados aleatoriamente em três grupos: (i) grupo 1 (intervenção combinada: estimulação ativa do DLPFC com iTBS e treinamento de controle inibitório) n=45; (ii) grupo 2 (estimulação ativa do DLPFC com iTBS) n=45; grupo 3 (grupo controle de iTBS simulado) n=45.

   2.3. Intervenções

   Sessões pré-tratamento: informações, orientações dietéticas e físicas (todos os grupos):

   Todos os participantes participarão de uma sessão informativa de grupo sobre o procedimento e a justificativa do estudo que durará cerca de uma hora. Além disso, serão fornecidos vídeos e folhetos informativos. Em seguida, serão realizadas duas sessões de 90 minutos ministradas por nutricionista e personal trainer respectivamente para orientação individualizada de dieta e exercícios físicos.

   Intervenção neurocognitiva:

   Duração: 2 semanas de 5 sessões diárias. Parte 1 (todos os grupos). Três minutos de neuromodulação com iTBS (no DLPFC para os grupos 1 e 2; no vértice para o grupo 3). Todo o processo do iTBS inclui 3 minutos de estimulação e tempo dedicado à localização da bobina, recepção e despedida (10 minutos).

   Parte 2 (grupo 1). Imediatamente após o iTBS, apenas o grupo 1 também receberá um treinamento de inibição de 10 minutos com o aplicativo FoodT em seus smartphones.

   Nesta tarefa, os participantes são instruídos a tocar nos itens circulados em verde o mais rápido possível, mas a reter a resposta e a não pressionar os itens circulados em vermelho. Algumas imagens são alimentos (com alto e baixo teor calórico), outras não alimentares. Os participantes podem escolher quais categorias de alimentos gostariam de treinar para resistir, e os alimentos com alto teor calórico são sempre combinados com o sinal de não ir.

3. PROCEDIMENTO As avaliações serão entregues online através das plataformas LimeSurvey e Milliseconds. Os critérios de inclusão e exclusão serão verificados.

Todos os candidatos que cumpram os critérios participarão numa reunião informativa para receber informações escritas e orais sobre o projeto e será solicitado o seu consentimento informado. Em seguida, os participantes serão distribuídos aleatoriamente em grupos antes das sessões de avaliação pré-tratamento. Uma randomização simples será realizada gerando códigos de cinco letras com Calculado.net e randomização dos códigos em três grupos diferentes usando Rafflys. Os três grupos do estudo realizarão três avaliações (pré, pós, acompanhamento de 3 meses). O que diferenciará os grupos será, portanto, o tratamento: iTBS aplicado ao DLPFC seguido de treinamento de controle inibitório vs. iTBS aplicado ao DLPFC vs. iTBS aplicado ao vértice (sham). Ao final do projeto, se uma intervenção for eficaz, será oferecida aos demais grupos a possibilidade de recebê-la.

Sessões informativas e de avaliação serão desenvolvidas em grupos de 4 a 6 pessoas. As sessões do iTBS serão administradas individualmente. Caso um participante falte a uma sessão, esta será remarcada para o início da semana seguinte em horário semelhante. Haverá pelo menos 8 grupos experimentais de neuromodulação DLPFC combinada com treinamento de controle inibitório (45 participantes), 8 grupos experimentais de neuromodulação DLPFC sozinha (45 participantes) e 8 grupos de controle de iTBS simulado (45 participantes). O programa compreenderá 6 semanas incluindo: três avaliações (pré, pós e acompanhamento de 3 meses), dez sessões de intervenção (duas semanas de 5 sessões diárias), informações e também sessões de dieta e exercícios. As sessões de avaliação durarão cerca de 2 horas enquanto as sessões de intervenção durarão entre 10 e 20 minutos dependendo do grupo. O conteúdo de cada uma das sessões será o seguinte:

1. Sessão informativa (sessão 1; semana 1): Para que os participantes compreendam os fundamentos da intervenção serão fornecidas informações sobre os objetivos, a base do projeto e o procedimento da pesquisa. Os participantes também receberão consentimento informado por escrito. No final desta sessão, os participantes serão solicitados a fornecer seu consentimento informado por escrito.
2. Avaliação pré-tratamento (sessões 2, 3 e 4; semana 2): Todos os participantes preencherão, na sessão 2, os seguintes instrumentos para avaliar os resultados principais e secundários, e as medidas exploratórias e económicas: WCST, Food Go/NoGo, IGT, Stroop, Food DD, N-Back, CFA, IPAQ, DASS-21, BDI-II, PEMS, RED, DEBQ, PSRSQ, ERQ, UPPS-P, SF-36, SOCRATES 00, QEWP-5, questionário sociodemográfico , outro sobre recursos de saúde utilizados, estigma e dúvidas sobre tratamentos anteriores. Além disso, todos os participantes serão submetidos à sessão de fMRI (sessão 3) e coleta de amostras biológicas (sangue, saliva, fezes e urina) e medidas antropométricas para cálculo de IMC, CC, RCQ e RCEst (sessão 4).
3. Sessão de nutrição e exercício físico (sessão 5; semana 3): Os participantes receberão informações sobre hábitos nutricionais saudáveis ​​(Ph.D. Nutricionista) e de exercício físico (Ph.D. Ciências do Esporte). Além disso, os participantes receberão orientações individualizadas de alimentação e exercícios físicos, e os participantes poderão tirar dúvidas aos dois profissionais por meio de grupos de WhatsApp.

4. Sessões de intervenção (sessões 6 a 15; semanas 4 e 5): A intervenção consistirá em cinco sessões individuais semanais durante duas semanas, com duração total de 10-20 minutos cada. Os parâmetros de estimulação baseiam-se nos protocolos de aplicação do iTBS em pessoas com problemas de ingestão alimentar, de Barone et al., (2023), e seguindo recomendações internacionais de segurança. O procedimento nos três grupos consiste em:

   A. Localização da área de estimulação por imagens de neuroimagem estrutural da sequência T1 utilizando o software Brainsight para o correto posicionamento da bobina de estimulação: no grupo de estimulação ativa será a área DLPFC esquerda (x -37, y -34, z 78) correspondente à posição F3 no sistema 10-20 EEG. No grupo controle será o vértice (x 0, y-34, z 78), área sem efeitos cognitivos após estimulação, mas correspondente aos efeitos sensoriais.

   B. Neuromodulação aplicando TBS intermitente com estimulador magnético Megastim Rapid 2 e bobina em forma de 8: iTBS por 3 minutos com parâmetros de frequência 50 Hz, número de pulsos 3; número de rajadas 10; duração do ciclo 8 segundos; número de ciclos 20; frequência de burst 5 Hz; e número total de pulsos 600. A intensidade de estimulação será mantida em 30% da saída máxima do estimulador.

   C. Treinamento de controle inibitório cognitivo (10 minutos): Será realizado com o aplicativo FoodT, durante 10 minutos e será aplicado imediatamente após o iTBS, aproveitando seu tempo de máxima potencialização cerebral. Neste aplicativo, a tarefa consiste em tocar o mais rápido possível nos itens que aparecem circundados por um círculo verde, e não responder aos itens circundados por um círculo vermelho. Algumas imagens correspondem a comida e outras não têm relação com comida. Os participantes podem selecionar as categorias das imagens a treinar, que deverão corresponder aos alimentos utilizados na compulsão alimentar (doces/gomas, bolos, chocolate, biscoitos, álcool, batatas fritas, pão, queijo, fast food - hambúrgueres, comida para viagem - , refrigerantes doces, carne, pizza). O treinamento de controle inibitório consiste em combinar alimentos com alto teor calórico com o sinal de não ir.

5. Avaliação pós-tratamento (sessão 16; semana 6): Para avaliar a eficácia das intervenções, o IMC e o desejo (FCQ-T/S-r) serão registrados (resultados principais), e os seguintes instrumentos serão administrados para obter os resultados secundários ; WCST, Food Go/NoGo, IGT, Stroop, Food DD, N-Back, CFA, IPAQ, DASS-21, BDI-II, PEMS, RED, DEBQ, PSRSQ, ERQ, UPPS-P, SF-36 e um questionário sobre os recursos de saúde utilizados. Além disso, fMRI e amostras biológicas da avaliação pré-tratamento serão repetidas.
6. Avaliação de acompanhamento (sessões 17; semana 18): O acompanhamento 3 meses após a intervenção incluirá as seguintes medidas: WCST, Food Go/NoGo, IGT, Stroop, Food DD, N-Back, CFA, IPAQ, DASS -21, BDI-II, PEMS, RED, DEBQ, PSRSQ, ERQ, UPPS-P, SF-36, questionário sociodemográfico e outro sobre recursos de saúde utilizados, e coleta de amostras biológicas e medidas antropométricas para obtenção do desfecho principal e secundário medidas.

Os participantes serão instruídos a comer duas horas antes das avaliações (pré e pós-tratamento e acompanhamento) e das sessões de iTBS. Todas as avaliações serão realizadas no mesmo horário.