Dose av-mecp2 Segurança/tolerabilidade e eficácia na síndrome de Rett

Antecedentes de pesquisa:

A síndrome de Rett (RTT) é um distúrbio neurológico congênito que afeta principalmente as mulheres. Suas manifestações clínicas típicas incluem cessação ou mesmo regressão do desenvolvimento neural de 6 a 18 meses após o nascimento, perda de habilidades adquiridas, como cognição, capacidade de linguagem e função das mãos, geralmente acompanhadas por movimentos estereotipados da mão, ritmos respiratórios anormais, convulsões e distúrbios de ansiedade. A RTT é uma doença rara, com uma taxa de incidência de cerca de 1/10000-15000, que estima-se que seja responsável por mais de 10% da deficiência intelectual feminina. Tem um grande impacto nos pacientes e em suas famílias, com danos graves ao seu funcionamento social e uma qualidade de vida muito baixa.

Aproximadamente 90-95% dos pacientes típicos de RTT e 40-50% dos pacientes atípicos de RTT detectaram anormalidades na metilação CpG Linking Protein 2 (MECP2) codificando o gene, bem como mutações ou deleções no gene MECP2. O gene MECP2 humano está localizado no XQ28, e sua proteína 2 de ligação a CpG metilada de proteína codificada é um membro da família de domínio de metilação. É um fator inibidor da transcrição que regula a emenda do RNA e é um regulador epigenético essencial no cérebro, afetando a função neural. Em experimentos com animais, verificou -se que camundongos deficientes em MECP2 apresentaram melhora significativa nos sintomas da RTT após o recebimento da suplementação com a proteína MECP2 através da tecnologia de engenharia genética.

Nos últimos anos, o sucesso da terapia gênica em doenças neuromusculares, como a atrofia muscular espinhal (SMA), demonstrou a viabilidade de aplicar a tecnologia de terapia genética no corpo humano. Desde 2021, Taysha e Neurogene conduziram ensaios clínicos de terapia genética para a síndrome de Rett. Atualmente, 2 pacientes com RTT adultos e 3 crianças concluíram a administração, demonstrando um perfil de segurança favorável. Não houve eventos adversos graves relacionados ao tratamento nem relatos de toxicidade ou sintomas de superexpressão de MECP2.

O professor Qiu Zilong, pesquisador sênior do Instituto de Pesquisa Songjiang de Shanghai Jiao Tong, Escola de Medicina da Universidade, tem conduzido pesquisas de longo prazo sobre RTT. Em 2012, descobriu -se que o MECP2 regula a plasticidade neuronal sináptica da homeostase; Em 2014, descobriu -se que o MECP2 regula o processamento de splicing de microRNA; Modelo de animais com caranguejo transgênico de caranguejo MECP2 estabelecido em 2016; Em 2019, o mecanismo neural de camundongos MECP2 foi identificado e a terapia de intervenção em edição de genes foi tentada; Estabeleça um roteiro de tecnologia de terapia de genes AAV em 2022 e solicite uma patente de invenção. O AAV-MECP2 desenvolvido independentemente prolongou significativamente a vida útil dos camundongos knockout para MECP2 em experimentos de injeção de ventrículo lateral, e o efeito terapêutico do AAV-MECP2 com o promotor CAG foi significativamente melhor que os produtos semelhantes. A segurança e a eficácia da administração intratecal no macaco foram testadas por 8 meses, e indicadores de rotina sanguínea, bioquímica sanguínea e fatores imunes mostraram boa segurança.

Em resumo, a RTT é um distúrbio neurodesenvolvimento grave que representa grandes danos aos pacientes, e atualmente não existe um método de tratamento eficaz. O ensaio clínico iniciado por nossos pesquisadores pretende avaliar a segurança, a tolerabilidade e a eficácia preliminar do AAV-MECP2 no tratamento da síndrome de Rett através de uma única injeção intratecal, que tem importante valor médico e social. A segurança e a eficácia da administração intratecal foram testadas por 8 meses, e indicadores de rotina sanguínea, bioquímica sanguínea e fatores imunes mostraram boa segurança.

Visão geral da pesquisa:

Design geral de pesquisa:

Um estudo multicêntrico, um único braço, um único estudo de exploração de doses intratecais do AAV-MECP2 iniciado por pesquisadores pretende explorar duas doses-alvo, com três indivíduos inscritos em cada dose, para avaliar a segurança, tolerabilidade e eficácia preliminar da injeção intratecal única de AAV-MECP2 no tratamento do RTT.

População de estudo:

Crianças de 4 a 10 anos que foram diagnosticadas com RTT por meio de consulta no Departamento de Neurologia/Desenvolvimento Comportamental de Guangzhou Women and Children's Medical Center e do Departamento de Saúde Infantil do Hospital Infantil Xiamen.

Localização do teste:

Ala de pesquisa do Centro Médico de Mulheres e Crianças, Universidade Médica de Guangzhou

Critérios de saída no meio do caminho:

Os membros da família ainda podem se retirar do estudo após obter o consentimento informado.

Critérios para destacamento/exclusão:

eu. O paciente precisa ajustar o medicamento de tratamento usado durante o período do estudo;

Ii. Durante o estudo, é necessário o uso de medicamentos/tratamentos proibidos do estudo: durante o estudo, são proibidos os seguintes medicamentos/tratamentos concomitantes:

• Drogas usadas para tratar distúrbios musculares ou doenças neurodegenerativas (excluindo medicamentos antiepiléticos).
• Um medicamento usado para tratar o diabetes.
• Imunossupressores (como glicocorticóides, ciclosporina, tacrolimus, metotrexato, ciclofosfamida, imunoglobulina intravenosa, rituximabe etc.) foram iniciados dentro de 3 meses antes da enrolamento.
• Para aqueles que não usaram medicamentos antiepiléticos ou planos de tratamento de reabilitação antes da inscrição, eles usaram medicamentos antiepiléticos ou implementaram planos de tratamento de reabilitação após a inscrição.

iii. Incapaz de participar do tratamento no hospital por uma semana, de acordo com o plano de medicação estabelecida; 4. Após a comunicação e coordenação do tempo, a avaliação do projeto não pode ser concluída; v. Se houver eventos adversos, anormalidades laboratoriais ou outras condições médicas durante o período do estudo, e medidas apropriadas são tomadas, os pesquisadores acreditam que continuando o estudo pode aumentar o risco para os sujeitos.

Número de participantes e método de agrupamento:

Havia 6 participantes no grupo de injeção. Seis indivíduos foram inscritos no estudo em sequência, com um paciente preenchendo a administração e nenhuma toxicidade limitadora de dose significativa (DLT) observada durante um acompanhamento de um mês. O último sujeito foi inscrito no medicamento do julgamento.

Definição do DLT: qualquer um dos seguintes eventos (classificado de acordo com o NCI CTCAE v5.0) que ocorrem dentro de 30 dias após a administração e são determinados pelo pesquisador a estar possivelmente ou definitivamente relacionado ao AAV-MECP2 (ver severidade do evento adverso 4.2): ≥ Grau 3 Evento adverso; Anormalidades laboratoriais de nível 3 persistem por ≥ 7 dias com a intervenção médica necessária; Anormalidade laboratorial de nível 4.

Medicamento experimental:

Medicação experimental: AAV-MECP2 ； Ingrediente ativo: vetor de terapia gene AAV recombinante contendo MECP2 acionado por promotor específico de neurônios (CAG); Acessórios: ácido etanossulfônico de 4-hidroxietilpiperazina, cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio, glicose, poloxâmero F68 e água de injeção; Forma de dose: injeção intratecal; Aparência: líquido incolor e transparente; Especificação: garrafa de penicilina embalada independentemente, com um título de 2 × 1014 Vg/ml e um volume de 0,5 ml; Rota de administração: injeção intratecal; Frequência de administração: 1 tempo;

Etapas e métodos de pesquisa:

1. Método de intervenção: AAV-MECP2, diluído com solução salina fisiológica de 20 ml, duas doses exploratórias (dose 1, dose 2, detalhada abaixo), injeção intratecal única;

   Dosagem de drogas:

   As regras de exploração da dose evoluíram do tradicional "design 3+3". Os dois níveis de dose predefinida para este estudo são: dose 1 (7 × 1014VG/pessoa); Dose 2 (1,5 × 1015VG/pessoa).

   Os dois níveis de dose predefinida neste estudo são o nível inicial de dose da dose 1 e um nível de dose mais alto da dose 2. Durante o processo de pesquisa, é possível explorar um nível de dose abaixo da dose 1 ou uma dose intermediária entre a dose 1 e a dose 2 com base nos dados de segurança e eficácia acumulados, sujeito à aprovação da SRC.

   No nível da dose 1, três indivíduos foram inscritos primeiro e, em seguida, durante o período de observação do DLT, foi observado o número de indivíduos que desenvolveram DLT entre os três indivíduos. Com base no número de sujeitos observados como tendo DLT, decida se deve aumentar para o próximo grupo de dose, manter o grupo de dose atual ou diminuir para um grupo de dose mais baixo.

   1. Se nenhum dos três indivíduos inscritos nesta dose desenvolverá DLT ou apenas um sujeito desenvolver DLT, a dose poderá ser aumentada para um grupo de dose mais alta ou o estudo poderá ser interrompido (quando já é a dose 2).
   2. Se 2 dos três sujeitos inscritos nesta dose desenvolverão DLT, a administração para novos sujeitos será suspensa até que a SRC tome uma decisão; Nesse ponto, após uma avaliação abrangente dos dados atuais de segurança e eficácia, a SRC fornecerá uma das três resoluções a seguir: ① reduzirá a dose para uma dose mais baixa e inscreverá três sujeitos avaliáveis; ② Adicione 3 indivíduos avaliáveis ​​adicionais à dose atual; ③ Pare o experimento.

   A SRC significa Comitê de Revisão de Segurança, responsável pela revisão dos dados de segurança dos sujeitos, composta por pesquisadores e colaborando monitores médicos. Durante o processo de pesquisa, a SRC é responsável por proteger a segurança dos sujeitos, e suas responsabilidades são as seguintes:

   Revisar as questões de segurança de cada participante; Revisar regularmente os dados de segurança enquanto os sujeitos continuam recebendo tratamento de estudo; Avalie se é necessário expandir o número de sujeitos em cada estágio e se é possível prosseguir para o próximo estágio da dose, incluindo escalada da dose ou redução da dose; Mantenha os dados de pesquisa e os resultados confidenciais.

2. Gerenciamento de medicamentos:

Para todos os produtos de intervenção de pesquisa recebidos, o pesquisador ou pessoal designado deve confirmar que as condições apropriadas de temperatura são mantidas durante o transporte e quaisquer inconsistências foram relatadas e resolvidas antes de usar os produtos de intervenção de pesquisa. Este produto de pesquisa é embalado em garrafas de penicilina e transportado por gelo seco. Depois de recebê -lo, o centro de pesquisa o armazena em -75 ± 15 ℃.

Somente sujeitos inscritos podem receber intervenções de pesquisa e apenas a equipe do Centro de Pesquisa Autorizado pode fornecer ou administrar intervenções de pesquisa. Todas as intervenções de pesquisa devem ser armazenadas em uma área segura, controlada ambientalmente e monitorada (manual ou automática) de acordo com as condições de armazenamento indicadas, e apenas pesquisadores e funcionários do Centro de Pesquisa Autorizados têm acesso à área.

O pesquisador ou gerente de medicamentos do Centro de Pesquisa deve contar e verificar os produtos de intervenção de pesquisa e manter registros relevantes (ou seja, recebendo e verificando registros e registros finais).

Avaliação de pesquisa:

O programa de pesquisa e sua programação podem ser encontrados no 'cronograma de pesquisa'. Esta tabela lista todas as avaliações e usa "X" para representar as avaliações realizadas em cada visita. Se o sujeito não puder ir ao centro de avaliação por motivos especiais, o sujeito ou seu representante legal poderá entrar em contato com a equipe do centro de avaliação por outros meios alternativos (como telefone ou vídeo virtual). Detalhes de eventos adversos e medicamentos concomitantes devem ser coletados durante a comunicação. Durante esse período, os participantes podem não ser capazes de participar dos testes de laboratório e avaliações clínicas especificadas durante a visita do estudo, mas todas as informações relevantes devem ser registradas em detalhes. Se os dados de laboratório dos indivíduos forem coletados ou as avaliações clínicas forem realizadas por meio de métodos alternativos, informações relevantes devem ser registradas em detalhes.

Medidas de desfecho primário: indicadores de segurança

1. Demografia/história médica:

   eu. Histórico médico atual: incluindo base diagnóstica, sintomas relacionados, histórico de desenvolvimento, status de tratamento de medicamentos/recuperação atual e passado, etc; ii. História de outras doenças internas ou cirúrgicas (especialmente alergias a medicamentos, trauma espinhal, etc.); iii. Anormalidades na idade gestacional e nos exames pré -natais; 4. Hospitalizações anteriores desde o nascimento, incluindo duração da hospitalização, razões, tratamento recebido e progressão da doença; Se viável, forneça informações de codificação da CID-10 para cada diagnóstico de hospitalização; v. História da família

2. Exame físico:

   eu. O exame físico general, incluindo exame neurológico, deve ser realizado e gravado em visitas designadas, que devem incluir pelo menos o seguinte conteúdo: cabeça/pescoço, olhos, orelhas, nariz/garganta, sistema cardiovascular, pulmões, abdômen, sistema musculoesquelético, sistema nervoso central e pele.

   ii. Sinais vitais, altura e peso: Antes de medir sinais vitais, os indivíduos devem repousar em um ambiente silencioso e não perturbado por pelo menos 3 minutos e depois medir em uma posição semi -supina, incluindo temperatura corporal, pressão arterial sistólica e diastólica, frequência respiratória, pulso e saturação de oxigênio no sangue.

   iii. Após a injeção intratecal de AAV-MECP2, fique plana por 6 horas com o travesseiro removido e medem e registre pressão arterial, frequência respiratória, pulso e saturação de oxigênio a cada 15 minutos (± 5 minutos); Posteriormente, monitore os indicadores acima a cada hora (± 15 minutos) até 6 horas após a injeção intratecal de AAV-MECP2.

   4. Durante o período de triagem, a altura precisa ser medida e o peso medido em visitas designadas.

3. Investigações de laboratório: i. Rotina da urina: gravidade específica, valor de pH, glicose, proteína, sangue, corpos cetona, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de leucócitos (método de papel de teste), exame microscópico (se os resultados do teste de sangue ou proteína forem anormais).

   ii. Rotina sanguínea: contagem de glóbulos vermelhos, hemoglobina, contagem de plaquetas, contagem de glóbulos brancos e contagem de classificação, hematócrito, volume corpuscular médio, concentração média de hemoglobina corpuscular e contagem de reticulócitos; iii. Bioquímica sanguínea: aspartato de aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (alp), bilirrubina total, bilirrubina direta, proteína total, creatina, urina.

   4. O espectro da enzima miocárdica: creatina quinase (CK), isoenzima da creatina quinase (CK-MB), hidroxibutirato desidrogenase (HBDH), lactato de-hidrogenase (LDH) e troponina de alta sensibilidade (Hstni).

   v. A função de coagulação: tempo parcial ativado da tromboplastina (APTT), tempo de protrombina (PT), tempo de trombina (TT), fibrinogênio (FG, FIB) e dimer D.

   vi. Função imunológica: contagem de subpopulação de linfócitos sanguíneos periféricos:%CD3 、%CD4 、%CD8 、 CD4/CD8 、%CD19 、%CD16CD56 ； Sistema de complemento: atividade total do complemento (CH50), atividade C3 e quantificação C4 e quantificação.

   vii. As citocinas séricas incluem: TNFα 、 IFN-γ 、 IL-10 、 IL-10.

4. Electrocardiograma (ECG): Um ECG de 12 chumbo convencional é obtido usando um dispositivo ECG que pode calcular automaticamente os intervalos de freqüência cardíaca e medir PR, QRS, QT e QTC.
5. ECOCARDIOGRAFIA: Durante o período de triagem, um exame de ecocardiografia de cor transtorácica será agendado para descartar possíveis lesões cardíacas e disfunção cardíaca. O exame foi interpretado e analisado por médicos e cardiologistas de ultrassom no centro de pesquisa.
6. Radiografia de tórax: Durante o período de triagem, o exame de radiografia de tórax é conduzido principalmente para excluir infecções pulmonares que ocorrem frequentemente em pacientes. Se for difícil fazer um diagnóstico claro em filme simples, com o consentimento do guardião do sujeito, pode ser realizada uma tomografia computadorizada adicional de TC CT.
7. Rensação principal: Durante o período de triagem, é necessária uma varredura simples de ressonância magnética para detectar anormalidades anatômicas ou outras lesões do sistema nervoso central que precisam ser excluídas. Durante o período de ressonância magnética, foram utilizados dois exames de ressonância magnética programados durante o período de acompanhamento para avaliar a toxicidade associada à injeção de AAV-MECP2 e monitorar o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Medidas de desfecho secundário: avaliação de eficácia

1. A gravidade da Escala de Impressões Globais Clínicas Específicas da RTT (CGI-S) e a melhoria da escala de impressões globais clínicas (CGI-I);
2. Questionário de Avaliação de Gravidade Rett (RSSS);
3. Questionário de Comportamento da Síndrome de Rett (RSBQ);
4. Avaliação do comportamento motor revisado (R-MBA);
5. Síndrome de Rett Escala de função da mão (RSHFs);
6. Questionário de hábitos de sono para crianças;
7. Questionário de estresse dos pais da Rett;
8. Escala de Classificação de Desenvolvimento de Griffiths - Versão Chinesa (GDS -C): somente a idade relativa do desenvolvimento é usada como avaliação da validade. Se a idade tiver mais de 8 anos e a capacidade tiver menos de 6 anos, a avaliação do GDS-C ainda será usada;
9. Escala de observação comportamental de diagnóstico do autismo (ADOS);
10. Escala de avaliação de comportamento adaptável para crianças de 0 a 6 (segunda edição) - formulário de avaliação dos pais;
11. Escala de comportamento aberrante (ABC);

12. Registros de epilepsia: Durante o estudo, os responsáveis ​​foram obrigados a registrar a ocorrência de convulsões, incluindo todas as datas com e sem convulsões, incluindo a apresentação, duração, frequência e data das convulsões. Leve-o com você em cada visita de acompanhamento para os pesquisadores avaliarem a frequência e a duração das crises epilépticas.

    A frequência das crises epilépticas será definida usando variáveis ​​ordenadas com cinco categorias: aumento, sem alteração, remissão de 75%, remissão de 50% e sem convulsões.

13. Evidência em vídeo: serão feitas gravações de vídeo curtas do processo de avaliação dos sujeitos durante o período de linha de base, período de hospitalização de medicamentos e 1, 3, 6 e 12 meses após a injeção. Se o comportamento anormal ocorrer em outros momentos, os pesquisadores também podem decidir adicionar evidências em vídeo. Os pais/responsáveis ​​legais também podem fornecer vídeos domésticos com funções de exibição aprimoradas. Após a conclusão da gravação, a equipe de pesquisa carregará imediatamente o vídeo para um computador ou laptop criptografado e excluirá o arquivo de vídeo do cartão de armazenamento da câmera. Qualquer vídeo recebido pela parte cooperativa será considerado dados confidenciais de pesquisa. A equipe de pesquisa e os parceiros serão responsáveis ​​por proteger as informações de identidade dos sujeitos e de seus pais/responsáveis ​​na gravação de vídeo.
14. Eletroencefalograma (EEG);
15. Pulseira vestível: condições de sono gravar;
16. Fator de diferenciação de crescimento 11 (GDF11) no líquido cefalorraquidiano e no sangue: uma proteína secretada do fator de crescimento transformador - β (TGF - β) superfamília, expressa principalmente no tecido cerebral e regulando negativamente a neurogênese durante o desenvolvimento e a idade adulta. Mutações no GDF11 podem levar a anormalidades do desenvolvimento que envolvem os sistemas craniofaciais, espinhais e nervosos. Evidências recentes sugerem que o gene GDF11 é um dos genes alvo regulados pelo MECP2: MECP2 regula negativamente a expressão de GDF11, induzindo a metilação da histona do intensificador de GDF11. Em camundongos RTT, a expressão de GDF11 diminuiu; Pelo contrário, em camundongos MDS, a expressão de GDF11 aumentou.

Estudos anteriores mostraram que o GDF11 é secretado pelo tecido cerebral e pode ser detectado no sangue. Portanto, esse experimento explorará as alterações nos níveis de GDF11 no sangue antes e após o tratamento.

Avaliação de imunogenicidade:

Para avaliar as respostas imunológicas humorais e celulares induzidas pelo capsídeo AAV9 após a administração, o sangue periférico foi coletado para detecção de anticorpos anti-AAV9 (método ELISA) e o sangue total foi coletado para o ensaio de células TIFEn-IFN (IFN), o IFN-γ enzima-renegado consumo de imunosorbente imuneso-reneado, o IS-γ, o consumo imunebente imunebido por enzima e o γ) Elispot). Amostras de sangue imunogênico foram enviadas para laboratórios de terceiros designados para teste.

Administração oral profilática de prednisolona:

Administrado por via oral 24 horas antes do tratamento e mantido de acordo com as regras de dose e retirada até a 9ª semana após o tratamento.

Quase todos os medicamentos para terapia genética usados ​​no corpo humano, independentemente da via de administração, observaram as respostas das células T específicas de antígeno 2-4 semanas após a administração. As possíveis conseqüências adversas dessa reação são a depuração de células transduzidas imunes mediadas e a perda de expressão transgênica.

Para aliviar a resposta imune do corpo aos medicamentos para terapia genética AAV, os indivíduos precisam tomar corticosteróides orais profiláticos e usar prednisolona 24 horas antes de receber injeção.

Durante o uso de glicocorticóides, as verificações regulares da função hepática devem ser realizadas para determinar se a medicação pode ser reduzida ou interrompida com base nos indicadores de função do fígado. Se os valores GGT, AST ou ALT forem ≥ 2 × ULN, os pesquisadores precisam fornecer tratamento correspondente com base na situação individual dos sujeitos. Com base na experiência clínica anterior com o uso de drogas AAV, o período de alto risco para a rebote da enzima hepática é de 2 semanas após a redução ou descontinuação dos hormônios. Portanto, o monitoramento da função hepática deve ser fortalecido durante esse estágio. Para o uso de prednisolona e plano de redução acima mencionados, os pesquisadores podem fazer ajustes personalizados com base na avaliação de segurança dos sujeitos. Além da função hepática, o monitoramento dos resultados das células T específicas do antígeno sanguíneo periférico também pode precisar ser considerado, e outros agentes imunossupressores podem ser adicionados, se necessário. Se os glicocorticóides utilizados forem preparações que não sejam prednisolona, ​​a dosagem e o plano de retirada devem ser formulados com base na dose equivalente de prednisolona após a conversão.

Consentimento informado:

Crianças com menos de 8 anos que participam de ensaios clínicos devem obter um formulário de consentimento informado assinado de seu tutor e deve ser informado sobre informações relevantes sobre o ensaio clínico no escopo que os sujeitos podem entender. Quando a criança tem a capacidade de tomar uma decisão de concordar em participar do ensaio clínico, seu próprio consentimento também deve ser obtido; Crianças com mais de 8 anos (incluindo 8 anos) participam de ensaios clínicos, se tiverem a capacidade de assinar o formulário de consentimento informado, eles mesmos e seus guardiões devem assinar o formulário de consentimento informado. Se eles não tiverem a capacidade de assinar o formulário de consentimento informado, seus guardiões devem assinar o formulário de consentimento informado.

Eventos médicos adversos e tratamentos que não sejam concomitantes:

Medicação/medicamentos que ocorrem a partir da assinatura do formulário de consentimento informado até que a Primeira Administração seja registrada como história médica/comorbidades e histórico de tratamento no ECRF, e não deve ser registrado na página AE e na página concomitante de medicação/tratamento; A menos que a lesão/dano seja causada por procedimentos de exame de laboratório clínico, ela deve ser registrada como um AE na página de AE ​​e para outros tratamentos que não sejam medicamentos/medicamentos concomitantes para este AE, eles devem ser registrados na página concomitante de medicamentos/tratamento.

A rota técnica específica é detalhada no cronograma de pesquisa.

Reações adversas esperadas e métodos de tratamento:

Os riscos associados aos participantes deste estudo incluem principalmente riscos relacionados aos procedimentos de administração de medicamentos (punção da bainha), riscos relacionados ao medicamento investigacional AAV-MECP2 e riscos relacionados à imunossupressão profilática.

Riscos associados à punção de injeção de bainha:

1) A punção de injeção de bainha é geralmente considerada segura, e os indivíduos selecionados passarão por uma ressonância magnética da cabeça (ressonância magnética) antes da punção lombar para descartar a possibilidade de espaço intracraniano que ocupam lesões (especialmente na fossa posterior) ou aumento da pressão intracraniana. Os possíveis riscos de punção lombar incluem o seguinte: i. Dor de cabeça após punção lombar: Os pacientes submetidos à punção lombar sofrem dores de cabeça devido à infiltração de fluidos em tecidos próximos após a punção. As dores de cabeça geralmente começam dentro de algumas horas a dois dias após a cirurgia e podem ser acompanhadas por náusea, vômito e tontura. As dores de cabeça geralmente ocorrem enquanto estão sentadas ou em pé, e podem ser aliviadas quando deitadas. Dores de cabeça após a punção lombar podem durar várias horas a uma semana ou mais.

ii. Desconforto ou dor nas costas: pode haver dor ou sensibilidade na região lombar. A dor pode se espalhar para a parte de trás da perna.

iii. Sangramento: sangramento perto do local da punção, ou em casos raros, pode ocorrer no espaço peridural.

A administração de medicamentos neste estudo foi realizada por médicos qualificados na sala de tratamento hospitalar. Antes da injeção, a área de injeção foi desinfetada e coberta com pano. Após a injeção, foram realizadas hemostasia desinfectada e compressão e o paciente ficou acamado por 6 horas com o travesseiro removido. Após a cirurgia, os sujeitos serão monitorados de perto para garantir que quaisquer complicações possíveis sejam detectadas e tratadas em tempo hábil.

Riscos associados ao AAV-MECP2:

O sujeito pode experimentar reações alérgicas ao AAV-MECP2. Devido à resposta imune induzida pela injeção intratecal de AAV, os indivíduos geralmente são incapazes de receber outras terapias genéticas fornecidas pelos vetores AAV do mesmo sorotipo.

Atualmente, existem três ensaios clínicos (NCT05317780, NCT05419492 e NCT04833970) registrados no clinicaltrials.gov Site para administrar medicamentos AAV ao ventrículo lateral para doenças do sistema nervoso central, mas dados clínicos de segurança ou eficácia ainda não foram divulgados. O AVXS-101 é a versão intratecal da terapia do gene SMA Zolgensma. Um estudo de escalada da dose de fase 1 realizado em indivíduos com idades entre 6 e 60 meses mostrou que o AVXS-101 era seguro e bem tolerado quando administrado por via intratecalmente em uma dose máxima de 2,4 × 1014 VG/pessoa, com apenas um sujeito sofrendo níveis elevados de transaminase sem bilirubina elevada; Um sujeito experimentou trombocitopenia (contagem abaixo de 75 × 109/L), que resolveu espontaneamente sem intervenção.

A seguir, resume as sérias reações adversas (eventos) relatadas em medicamentos AAV que foram comercializados ou em ensaios clínicos:

1. Hepatotoxicidade. Relatado na injeção intravenosa de medicamentos AAV para o tratamento da SMA, a distrofia muscular de Duchenne (DMD) e a miopatia ligada ao X (XLMTM). A ocorrência de hepatotoxicidade está significativamente correlacionada com a dosagem do medicamento administrado, e casos graves de hepatotoxicidade são vistos apenas em indivíduos que recebem doses de AAV> 5 × 1013VG. Exceto pela toxicidade do fígado no XLMTM, que é considerado relacionado à doença hepática subjacente do paciente, o mecanismo publicado de outros casos de toxicidade hepático é considerado lesão celular hepática mediada por células T CD8+direcionadas ao AAV.
2. Doença microvascular trombótica. Relatado no tratamento de SMA e DMD com injeção intravenosa de medicamentos AAV, a ocorrência deste evento também depende da dose e todos os casos foram indivíduos que receberam doses de AAV ≥ 5 × 1013VG. Devido à presença de evidências laboratoriais de ativação do complemento em muitos desses casos, considera -se que sua ocorrência está relacionada à ativação do sistema de complemento por complexos de anticorpos antígenos direcionados ao AAV.
3. Miocardite e miosite. Relatou apenas a injeção intravenosa de medicamentos AAV em DMD. Com base no padrão específico de mutação do gene DMD, tempo de início e resposta à terapia imunossupressora presente no caso, especula -se que a essência de tais eventos tóxicos seja a resposta imune do corpo ao produto geneticamente modificado "Mini proteína de atrofia anti -muscular".
4. Toxicidade do gânglio da raiz dorsal (DRG). A toxicidade do DRG com manifestações clínicas (sensação anormal da mão e do pé) foi relatada apenas em um paciente com esclerose lateral familiar (ELA). Este caso recebeu uma dose intratecal de 4,2 × 1014 VG de medicamento AAV. A toxicidade do DRG relatada em outros estudos foi descoberta acidentalmente durante a autópsia dos indivíduos com drogas do AAV, e os sujeitos não tiveram manifestações clínicas relevantes antes de sua morte.
5. Sinais anormais do cérebro. Foi relatado um ensaio clínico no tratamento da doença de Batten Infantil tardia (doença de CLN2) por injeção parenquimatosa bilateral de medicamentos AAV sob localização estereotáxica. Dentro de 48 horas após a injeção, a RM do cérebro da cabeça do sujeito mostrou hiperintensidades T2, hiperintensidades ponderadas por difusão e sinais limitados à difusão limitados localizados no local da injeção. O acompanhamento subsequente de RM mostrou que todos os indivíduos desenvolveram novas áreas de alto sinal T2. Os pesquisadores não encontraram nenhuma sequência clínica associada a sinais anormais de RM. Especula -se que os sinais anormais de RM que apareçam cedo após a administração estejam relacionados ao edema/inflamação de tecidos sustentados causado pela maior concentração de medicamentos AAV em torno da ponta do cateter de injeção, enquanto os altos sinais T2 que parecem posteriores são difíceis de determinar se eles estão relacionados à progressão da doença, medicamentos para AAV, ou procedimentos de injeção.

Estudos sobre amostras de pacientes (1 ano após a administração) e primatas não humanos (1 mês após a injeção) mostraram que a probabilidade de integração do AAV no genoma é baixa. Com base no registro de segurança do AAV em ensaios clínicos, o consenso atual no campo da terapia genética é que o AAV possui baixa toxicidade genética em humanos.

As avaliações preliminares de segurança pré-clínica do AAV-MECP2 em camundongos RTT humanizados e macacos que alimentam caranguejo mostraram que o AAV-MECP2 não causou danos à função do fígado ou renal, danos nos nervos, a toxicidade imunológica ou as alterações histopatológicas em órgãos importantes nos animais e as condições gerais dos animais foram boas. Portanto, os dados existentes do AAV-MECP2 não indicam riscos clínicos claros. O evento adverso mais comum esperado para os indivíduos que recebem AAV-MECP2 pode ser a elevação de grau 1/2 das enzimas hepáticas.

Riscos associados à imunossupressão preventiva:

Esse protocolo estipula que, a partir de um dia antes da administração do AAV-MECP2, a administração oral de 1 mg/kg de prednisolona ou dose equivalente de outros glicocorticóides deve ser iniciada e a dose deve ser mantida por pelo menos 30 dias antes de reduzir lentamente. O objetivo do uso de glicocorticóides é suprimir as respostas imunes inatas e adquiridas induzidas pelos vetores do AAV e reduzir as reações imunológicas prejudiciais à segurança e eficácia. Ao usar hormônios, eventos adversos relacionados aos hormônios, incluindo infecções oportunistas, serão monitorados nos sujeitos.

Corticosteroids (such as methylprednisolone and prednisone) have several clear side effects, including hypertension, tachycardia, congestive heart failure, changes in serum electrolytes, hyperglycemia, pain, elevated urea nitrogen and creatinine, osteoporosis and ischemic necrosis, decreased anti infective ability, dizziness, tremors, emotional instability, insomnia, náusea, vômito, ganho de peso, pressão intra -ocular elevada e indução de cataratas.

Durante o uso de hormônios, os pesquisadores monitorarão de perto os eventos adversos acima mencionados, especialmente infecções oportunistas que podem ocorrer nos sujeitos.

Análise estatística Este estudo é um estudo de exploração de dose precoce com o principal objetivo de avaliar a segurança, portanto, nenhum cálculo formal do tamanho da amostra foi realizado.

A segurança e a tolerabilidade do tratamento são avaliadas com base na frequência e gravidade dos eventos adversos que ocorrem dentro de um ano após a administração. A proporção de indivíduos com qualquer EA, qualquer SAE, qualquer EA relacionado ao medicamento investigacional e qualquer ≥ grau 3 AE será analisado estatisticamente como um todo e por classes de órgãos do sistema (SOC) e termo preferido (PT), respectivamente. A incidência de eventos adversos em diferentes coortes de doses também será analisada estatisticamente separadamente.

Devido ao pequeno tamanho da amostra e à possibilidade de diferentes indicadores de eficácia entre indivíduos em diferentes estágios da doença, todas as análises de eficácia neste estudo são descritivas e não envolvem estatísticas inferenciais.