Resposta aos Fluidos com Elevação Passiva das Pernas em Doentes Submetidos a Cirurgia de Revascularização Coronária

Este estudo é uma investigação prospetiva, observacional e monocêntrica. Após a aprovação do comité de ética, 50 doentes programados para cirurgia eletiva de bypass da artéria coronária sob anestesia geral na sala de operações de Cirurgia Cardiovascular do Hospital da Cidade de Ancara do Ministério da Saúde serão incluídos no estudo. O estudo está concebido como um ensaio prospetivo, observacional e monocêntrico.

Serão registados dados dos doentes, incluindo peso, altura, idade, género, IMC (índice de massa corporal), classificação ASA, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, comorbilidades e medicações. A indução e gestão da anestesia serão realizadas de acordo com a prática rotineira da clínica de anestesia. Após o doente ser colocado na mesa de operações, além da monitorização hemodinâmica padrão com pressão arterial não invasiva (PAN), ECG de 5 derivações e oximetria de pulso, serão realizados o índice bispectral (BIS), a temperatura corporal e a monitorização do débito cardíaco com o dispositivo Pulsion Flex. Os parâmetros medidos pelo dispositivo Pulsion Flex (CI, SVI, SVRI, SVV, PPV, DO2I, dPmx) serão registados antes e depois da indução da anestesia. A anestesia geral será induzida com pré-oxigenação seguida de 0,05 mg/kg de midazolam, 1 mg/kg de lidocaína, 3 mcg/kg de fentanil e 2 mg/kg de propofol. O relaxamento muscular será alcançado com 0,6-0,8 mg/kg de rocurónio, e a intubação orotraqueal será realizada com um tubo adequado. O valor alvo do BIS será mantido entre 40-60, e a anestesia será mantida ajustando a concentração de anestésicos voláteis e a dose de infusão de remifentanil (0,05-0,2 mcg/kg/min) de acordo com os parâmetros hemodinâmicos.

O modo e os parâmetros de ventilação serão definidos da seguinte forma: volume corrente 8 ml/kg com base no peso corporal ideal, frequência respiratória ajustada para manter o CO₂ final da expiração entre 30-40 mmHg, relação inspiração/expiração 1:2, pressão positiva expiratória final (PEEP) 5 cmH₂O e FiO₂ 50%. Após a realização do teste de Allen, será realizada a cateterização da artéria radial da mão não dominante para monitorização invasiva da pressão arterial, e um cateter venoso central triplo lúmen de 7 Fr será inserido na veia jugular interna direita para monitorização da pressão venosa central (PVC). Estes procedimentos são realizados rotineiramente em doentes programados para cirurgia torácica aberta na nossa clínica. Preferencialmente, também serão inseridos dois acessos venosos periféricos de grande calibre. As medições terão início assim que a preparação do doente estiver completa, durante um período hemodinamicamente estável e quando não houver esforço respiratório espontâneo.

Após o doente ser colocado em posição semi-sentada com a cabeça elevada a 45 graus, serão registados os parâmetros hemodinâmicos: frequência cardíaca (FC, batimentos/min), pressão arterial sistólica (PAS, mmHg), pressão arterial diastólica (PAD, mmHg), pressão arterial média (PAM, mmHg), índice de volume sistólico (SVI), índice cardíaco (CI), PPV e SVV. Também serão registados o tempo de fluxo carotídeo corrigido (ccFT) e a variação percentual na velocidade de pico (ΔVpeak), medidos com ultrassom Doppler. As medições por ultrassom serão realizadas com uma sonda linear de 4-12 MHz em modo vascular. Com a cabeça do doente inclinada 30 graus para a esquerda, será obtida uma vista longitudinal da artéria carótida comum direita abaixo da borda inferior da cartilagem tireóidea, e as medições serão efetuadas 2 cm proximal à bifurcação carotídea. O Doppler será ativado, e o volume de amostra será colocado num ângulo inferior a 60 graus na região com fluxo de cor ótimo. O tempo de fluxo será medido desde o início da subida sistólica até à incisura dicrota.

Após um minuto de elevação passiva das pernas (PLR), os parâmetros hemodinâmicos, bem como o ccFT e o ΔVpeak, serão medidos novamente e registados. Os doentes que demonstrarem um aumento ≥10% no CI medido pelo dispositivo Pulsion Flex após o PLR serão classificados como responsivos a fluidos, enquanto aqueles sem tal aumento serão classificados como não responsivos. As diferenças nos parâmetros ccFT e ΔVpeak entre os dois grupos serão analisadas.