Retenção de Vernix Caseosa em Recém-Nascidos para Prevenção Primária da Dermatite Atópica (PROTEGO)

Racional Científico:

A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória da pele, crónica e recidivante, que geralmente começa na primeira infância e é caracterizada por lesões eczematosas pruriginosas, disfunção da barreira epidérmica e desregulação imunitária. A sua prevalência está a aumentar globalmente, afetando 10-35 % das crianças em países industrializados. No Chile, estudos epidemiológicos mostram que 18-22 % das crianças em idade escolar e até um terço dos bebés têm DA diagnosticada por médico, indicando uma carga da doença substancial e crescente. A DA é frequentemente a primeira manifestação da "marcha atópica", levando a alergia alimentar, asma e rinite alérgica.

Embora várias terapias biológicas e com moléculas pequenas tenham recentemente transformado o tratamento da DA moderada a grave, estes tratamentos continuam dispendiosos, inacessíveis para a maioria dos doentes e não previnem o início da doença. Portanto, identificar estratégias de prevenção primária eficazes e viáveis é uma necessidade não satisfeita importante.

A compreensão atual da patogénese da DA destaca três domínios interativos: (1) defeitos estruturais e bioquímicos da barreira epidérmica; (2) respostas imunitárias do tipo 2 desviadas; e (3) microbiota cutânea alterada com aumento da colonização por Staphylococcus aureus. Defeitos em proteínas epidérmicas como a filagrina (FLG) aumentam a perda de água transepidérmica (TEWL) e a permeabilidade a alergénios e micróbios, enquanto a ativação imunitária e o desequilíbrio microbiano perpetuam a inflamação. Como estas anomalias surgem cedo na vida - frequentemente antes dos sintomas clínicos - intervenções que visam a maturação da barreira cutânea e o equilíbrio microbiano durante o período neonatal podem reduzir a incidência de DA.

Vérnix Caseosa como Protetor Natural da Barreira:

A vérnix caseosa (VC) é uma substância única semelhante a um biofilme, produzida in utero pelas glândulas sebáceas fetais e composta por água (≈ 80 %), lípidos (≈ 10 %) e proteínas (≈ 10 %) misturadas com corneócitos. Cobre o feto durante o terceiro trimestre, protegendo a pele da maceração no ambiente amniótico e promovendo a diferenciação terminal do estrato córneo. A VC exibe propriedades semipermeáveis e antimicrobianas, funcionando como uma barreira fisiológica e uma interface imunitária inata. Os seus lípidos incluem ceramidas, colesterol e ácidos gordos livres - constituintes-chave da reparação da barreira epidérmica pós-natal - enquanto as suas proteínas incluem péptidos antimicrobianos como a LL-37, psoriasina, RNase 7 e lisozima, bem como enzimas envolvidas no metabolismo lipídico.

Apesar destes benefícios potenciais, em muitas instituições em todo o mundo a VC é rotineiramente removida poucas horas após o nascimento como parte dos procedimentos padrão de limpeza do recém-nascido. A remoção precoce elimina uma matriz biologicamente ativa que pode apoiar uma transição ótima da barreira cutânea da vida intrauterina para a extrauterina. Pequenos estudos randomizados e observacionais sugerem que atrasar a remoção da vérnix aumenta a hidratação da pele, baixa o pH da pele e pode reduzir a colonização bacteriana por S. aureus e E. coli, mas as evidências são limitadas pelo curto período de seguimento e tamanhos de amostra pequenos, e nenhum estudo avaliou o seu impacto a longo prazo na incidência de dermatite atópica e outras condições.

O ensaio PROTEGO visa testar se a retenção da vérnix caseosa após o nascimento, em comparação com a sua remoção precoce rotineira, reduz o risco de desenvolver DA durante o primeiro ano de vida e melhora os indicadores biofísicos e microbiológicos da saúde da pele.

Desenho do Estudo:

PROTEGO é um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado, de grupos paralelos, com cegamento do avaliador. O ensaio irá recrutar 1.383 mulheres grávidas e os seus recém-nascidos de três maternidades de grande volume em Santiago, Chile. Os participantes elegíveis são mães saudáveis com idade ≥ 18 anos, com gravidez única e parto esperado de um recém-nascido saudável (≥ 34 semanas, peso ao nascer ≥ 2000 g). Após consentimento informado por escrito, os participantes serão aleatoriamente atribuídos 1:1 através de um sistema centralizado de tecnologia de resposta interativa (IRT) para o grupo de retenção da vérnix ou para o grupo de remoção da vérnix. A randomização é estratificada por local clínico, modo de parto (vaginal/cesariana) e história parental de atopia.

Como o cegamento da equipa de partos e dos pais não é viável, o estudo utilizará avaliação simples-cega, garantindo que os investigadores que avaliam os resultados permanecem desconhecedores da atribuição do grupo. Os participantes serão acompanhados desde o nascimento até aos 12 meses através de visitas agendadas (às 24-96 h; 7 dias; e 1, 3, 6, 9 e 12 meses).

Segurança e Monitorização:

A retenção ou remoção da VC são práticas padrão que variam entre instituições e são consideradas uma intervenção de risco mínimo. Riscos potenciais incluem irritação cutânea ligeira, eritema transitório ou risco teórico de hipotermia se o banho for atrasado excessivamente. Estes serão mitigados por protocolos padrão de cuidados térmicos neonatais e monitorização da pele. Eventos adversos (EA) e eventos adversos graves (EAG) serão monitorizados ativamente e reportados de acordo com os regulamentos institucionais e nacionais.

Impacto Esperado:

Se a retenção da vérnix se mostrar eficaz, este ensaio poderá introduzir uma estratégia simples, de baixo custo e universalmente aplicável para a prevenção primária da dermatite atópica. Como a intervenção envolve modificar os cuidados de rotina do recém-nascido em vez de introduzir novos medicamentos ou dispositivos, tem um elevado potencial de translação para maternidades em todo o mundo, especialmente em contextos de baixo e médio rendimento.

Para além do seu endpoint clínico, o PROTEGO irá gerar conhecimentos mecanicistas valiosos sobre a biologia da barreira cutânea no início da vida, o microbioma neonatal e as interações gene-ambiente (por exemplo, variantes de FLG). Os conjuntos de dados biofísicos, microbiológicos e transcriptómicos integrados podem iluminar novas vias que ligam os cuidados perinatais da pele e o desenvolvimento imunitário. O PROTEGO é o primeiro ensaio controlado randomizado em grande escala a avaliar se o simples ato de preservar a vérnix caseosa após o nascimento pode prevenir a dermatite atópica. Ao combinar o seguimento clínico com análises de barreira e microbioma de última geração, este estudo procura redefinir os cuidados com a pele do recém-nascido baseados em evidências e contribuir para os esforços globais para reduzir a carga das doenças alérgicas e inflamatórias desde o início da vida.