Retención de Vernix Caseosa en Recién Nacidos para la Prevención Primaria de Dermatitis Atópica (PROTEGO)

Fundamento Científico:

La dermatitis atópica (DA) es un trastorno cutáneo inflamatorio crónico y recurrente que suele comenzar en la primera infancia y se caracteriza por lesiones eccematosas pruriginosas, disfunción de la barrera epidérmica y desregulación inmunitaria. Su prevalencia está aumentando a nivel mundial, afectando al 10-35 % de los niños en países industrializados. En Chile, los estudios epidemiológicos muestran que entre el 18 y el 22 % de los niños en edad escolar y hasta un tercio de los niños pequeños tienen DA diagnosticada por un médico, lo que indica una carga de enfermedad sustancial y creciente. La DA suele ser la primera manifestación de la "marcha atópica", que conduce a alergias alimentarias, asma y rinitis alérgica.

Aunque varias terapias biológicas y con moléculas pequeñas han transformado recientemente el manejo de la DA de moderada a grave, estos tratamientos siguen siendo costosos, inaccesibles para la mayoría de los pacientes y no previenen la aparición de la enfermedad. Por lo tanto, identificar estrategias de prevención primaria eficaces y factibles es una necesidad importante no satisfecha.

La comprensión actual de la patogénesis de la DA destaca tres dominios que interactúan: (1) defectos estructurales y bioquímicos de la barrera epidérmica; (2) respuestas inmunitarias de tipo 2 sesgadas; y (3) microbiota cutánea alterada con mayor colonización por Staphylococcus aureus. Los defectos en proteínas epidérmicas como la filagrina (FLG) aumentan la pérdida de agua transepidérmica (TEWL) y la permeabilidad a alérgenos y microbios, mientras que la activación inmunitaria y el desequilibrio microbiano perpetúan la inflamación. Dado que estas anomalías aparecen temprano en la vida, a menudo antes de los síntomas clínicos, las intervenciones dirigidas a la maduración de la barrera cutánea y el equilibrio microbio durante el período neonatal pueden reducir la incidencia de DA.

Vérnix Caseosa como Protector Natural de la Barrera:

El vérnix caseosa (VC) es una sustancia única similar a una biopelícula producida in utero por las glándulas sebáceas fetales y compuesta por agua (≈ 80 %), lípidos (≈ 10 %) y proteínas (≈ 10 %) entremezcladas con corneocitos. Cubre al feto durante el tercer trimestre, protegiendo la piel de la maceración en el entorno amniótico y promoviendo la diferenciación terminal del estrato córneo. El VC presenta propiedades semipermeables y antimicrobianas, funcionando como una barrera fisiológica y una interfaz inmunitaria innata. Sus lípidos incluyen ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres, componentes clave de la reparación de la barrera epidérmica postnatal, mientras que sus proteínas incluyen péptidos antimicrobianos como LL-37, psoriasina, RNasa 7 y lisozima, así como enzimas involucradas en el metabolismo lipídico.

A pesar de estos beneficios potenciales, en muchas instituciones de todo el mundo el VC se elimina de forma rutinaria a las pocas horas del nacimiento como parte de los procedimientos estándar de limpieza del recién nacido. La eliminación temprana elimina una matriz biológicamente activa que puede apoyar una transición óptima de la barrera cutánea de la vida intrauterina a la extrauterina. Pequeños estudios aleatorizados y observacionales sugieren que retrasar la eliminación del vérnix aumenta la hidratación de la piel, reduce el pH cutáneo y puede reducir la colonización bacteriana por S. aureus y E. coli, pero la evidencia está limitada por el corto seguimiento y el pequeño tamaño de las muestras, y ningún estudio ha evaluado su impacto a largo plazo en la incidencia de dermatitis atópica y otras afecciones.

El ensayo PROTEGO tiene como objetivo probar si la retención del vérnix caseosa después del nacimiento, en comparación con su eliminación temprana rutinaria, reduce el riesgo de desarrollar DA durante el primer año de vida y mejora los indicadores biofísicos y microbiológicos de la salud de la piel.

Diseño del Estudio:

PROTEGO es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado, de grupos paralelos y con enmascaramiento del evaluador. El ensayo incluirá a 1.383 mujeres embarazadas y sus recién nacidos de tres hospitales de maternidad de alto volumen en Santiago, Chile. Los participantes elegibles son madres sanas ≥ 18 años con embarazos únicos y parto esperado de un neonato sano (≥ 34 semanas, peso al nacer ≥ 2000 g). Tras el consentimiento informado por escrito, los participantes serán asignados aleatoriamente 1:1 mediante un sistema centralizado de tecnología de respuesta interactiva (IRT) al grupo de retención de vérnix o al grupo de eliminación de vérnix. La aleatorización está estratificada por centro clínico, modo de parto (vaginal/cesárea) e historial parental de atopia.

Dado que el enmascaramiento del equipo de parto y de los padres no es factible, el estudio utilizará evaluación simple ciego, asegurando que los investigadores que evalúan los resultados permanezcan sin conocer la asignación de grupo. Los participantes serán seguidos desde el nacimiento hasta los 12 meses a través de visitas programadas (a las 24-96 h; 7 días; y 1, 3, 6, 9 y 12 meses).

Seguridad y Monitoreo:

La retención o eliminación del VC son prácticas estándar que varían entre instituciones y se consideran una intervención de riesgo mínimo. Los riesgos potenciales incluyen irritación cutánea leve, eritema transitorio o riesgo teórico de hipotermia si se retrasa excesivamente el baño. Estos se mitigarán mediante protocolos estándar de cuidado térmico neonatal y monitoreo de la piel. Los eventos adversos (EA) y los eventos adversos graves (EAG) serán monitoreados y reportados activamente de acuerdo con las regulaciones institucionales y nacionales.

Impacto Esperado:

Si la retención del vérnix resulta efectiva, este ensayo podría introducir una estrategia simple, de bajo costo y universalmente aplicable para la prevención primaria de la dermatitis atópica. Dado que la intervención implica modificar la atención rutinaria del recién nacido en lugar de introducir nuevos fármacos o dispositivos, tiene un alto potencial de traslación para las salas de maternidad de todo el mundo, especialmente en entornos de ingresos bajos y medios.

Más allá de su objetivo clínico, PROTEGO generará valiosos conocimientos mecanísticos sobre la biología de la barrera cutánea en la primera infancia, el microbioma neonatal y las interacciones gen-ambiente (por ejemplo, variantes de FLG). Los conjuntos de datos integrados biofísicos, microbiológicos y transcriptómicos pueden iluminar nuevas vías que vinculan el cuidado cutáneo perinatal y el desarrollo inmunitario. PROTEGO es el primer ensayo aleatorizado controlado a gran escala que evalúa si el simple acto de preservar el vérnix caseosa después del nacimiento puede prevenir la dermatitis atópica. Al combinar el seguimiento clínico con análisis de barrera y microbioma de última generación, este estudio busca redefinir el cuidado de la piel del recién nacido basado en evidencia y contribuir a los esfuerzos globales para reducir la carga de enfermedades alérgicas e inflamatorias desde el comienzo mismo de la vida.