Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua e Esteira na Paralisia Cerebral

A introdução do controlo motor e da coordenação em pacientes pediátricos com paralisia cerebral tem sido melhorada através de vários métodos. O treino em passadeira demonstra eficácia na melhoria da velocidade da marcha, equilíbrio e independência funcional. Além disso, a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) apresenta uma alternativa não invasiva e segura aos tratamentos cirúrgicos ou farmacológicos. Coletivamente, estas intervenções provaram ser eficazes no avanço do desempenho da marcha e capacidades funcionais nesta população.

O protocolo ideal para administrar tDCS a pacientes pediátricos com paralisia cerebral ainda não foi estabelecido. Contrariamente a estudos anteriores que utilizaram estimulação anódica unilateral direcionada ao córtex motor contralateral, uma hipótese sugere que a estimulação bilateral de ambos os hemisférios poderia produzir resultados superiores. Esta premissa é apoiada pela magnetoencefalografia (MEG) que mostra uma perturbação generalizada na excitabilidade neural dentro de ambos os córtices sensório-motores de crianças com PC. Este comprometimento bilateral ocorre mesmo em casos de lesões unilaterais e contribui para a redução da ativação nas vias corticospinais. Consequentemente, pesquisas subsequentes aplicando tDCS anódica unilateral ao córtex motor ipsilateral (hemisfério não lesado) demonstraram melhorias em funções motoras, como habilidades de alcance e duração do movimento.

Como estudo de viabilidade, esta pesquisa piloto avaliou a praticabilidade e os efeitos iniciais da administração de tDCS anódica bilateral simultaneamente com treino em passadeira para melhorar parâmetros da marcha, amplitude de movimento e reduzir a espasticidade em pacientes pediátricos com PC diplégica.

Métodos Desenho do estudo & participantes Este estudo clínico foi aprovado pelo comité de ética da Universidade de Ciência e Tecnologia da Jordânia e do Hospital Universitário Rei Abdullah (#2019/420) com base na Declaração de Helsínquia. Cinco crianças (com idades entre 4-12 anos) com PC diplégica espástica foram recrutadas. Os critérios de inclusão estipularam um nível I-III no Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS), a capacidade de andar independentemente durante pelo menos 10 metros e um QI superior a 70. Os principais critérios de exclusão incluíram histórico de cirurgia ortopédica, bloqueios neurolíticos ou injeções de Botox nos últimos seis meses, bem como a presença de comprometimentos ortopédicos concomitantes, epilepsia, implantes metálicos intracranianos ou aparelhos auditivos. Além disso, consentimento informado escrito voluntário foi obtido de todas as crianças participantes pelos seus tutores legais antes da participação no estudo.

Treino em passadeira & intervenção com tDCS Embora pesquisas anteriores utilizando tDCS anódica unilateral em crianças com PC posicionassem um único ânodo sobre o córtex motor C3 ou C4 e um cátodo na área supra-orbital de acordo com o sistema EEG 10-20, o presente estudo empregou uma montagem bilateral. Utilizando o sistema EEG 10-10 para um posicionamento mais preciso, dois ânodos foram posicionados sobre as regiões FC1 esquerda e FC2 direita (abrangendo áreas motoras e frontais), com dois cátodos correspondentes localizados sobre as áreas supra-orbitais bilaterais. Foi aplicada uma baixa intensidade de corrente de 1mA.

O protocolo terapêutico começou com duas sessões de familiarização com a passadeira. Isso foi seguido por dez sessões de tratamento combinado, cada uma consistindo num intervalo de 12 minutos: um aquecimento de 1 minuto, um período de 10 minutos de treino simultâneo em passadeira e terapia tDCS, e um arrefecimento de 1 minuto. A velocidade da passadeira foi iniciada a 50% da velocidade máxima no solo da criança no Teste de Caminhada de 6 Minutos (6MWT) e foi progressivamente aumentada com base na tolerância individual. A tolerância foi avaliada pela ausência de queixas de fadiga, uma frequência cardíaca não excedendo 70% do máximo e a manutenção de uma marcha adequada sem arrastar os pés. Assistentes estiveram presentes para fornecer apoio e feedback verbal para promover padrões de movimento corretos.

Medidas de Resultado

Medidas de Resultado Dados pré e pós-intervenção foram recolhidos, incluindo:

1. Alinhamento postural (deslocamento médio-lateral)
2. Alinhamento postural (deslocamento ântero-posterior)
3. Amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo (graus)
4. Amplitude de movimento da anca (graus)
5. Amplitude de movimento do joelho (graus)
6. Resistência à caminhada avaliada usando o Teste de Caminhada de 6 Minutos (distância em metros)
7. Função motora grossa avaliada usando o GMFM-66 (pontuação total)
8. Velocidade da marcha (metros/segundo)
9. Variabilidade da marcha (coeficiente de autocorrelação adimensional)

Análise de dados Devido às precauções relatadas no estudo anterior sobre o uso do teste t pareado com tamanhos de amostra extremamente pequenos (n = 5), a média ± desvio padrão foi calculada para todas as medidas de resultado, o tamanho do efeito clínico da intervenção foi determinado usando o g de Hedges, com valores indicando efeitos pequenos, moderados ou grandes, e os resultados da marcha foram medidos fazendo cada criança percorrer uma pista de 10 m duas vezes antes e depois da intervenção. Os dados estão disponíveis.

3. Resultado e Discussão Este protocolo de estudo é inovador em termos do protocolo de estimulação tDCS (tDCS anódica bilateral vs. tDCS anódica unilateral), e nas suas medidas de resultado que incluem avaliação da atividade e plasticidade cerebral, medidas quantitativas de resultado da marcha (cinemática e cinética), desenvolvimento motor, qualidade de vida, e nível de prazer e participação, que não foram examinados num conjunto completo anteriormente.

Além disso, a tDCS anódica bilateral seria uma ferramenta de reabilitação viável e segura que modularia a atividade cerebral e melhoraria a função da marcha, funções de equilíbrio, resistência, qualidade de vida, e nível de participação e prazer das crianças com PC. Portanto, explorar tais efeitos terapêuticos a curto e longo prazo da tDCS anódica bilateral nas funções corporais, atividade e medidas de resultado de participação das crianças fornece-nos uma ferramenta não invasiva promissora na reabilitação da PC que seria combinada com muitas outras ferramentas e abordagens de reabilitação, como terapia comportamental, realidade virtual, fato terapêutico, e muitas outras que são todas usadas como reabilitação da PC e outras condições neurológicas. Além disso, explorar a relação entre modulação da atividade cerebral, mudanças nas funções da marcha, e desenvolvimento motor e nível de participação e prazer proporcionaria uma melhor compreensão desta matriz interligada que temos de considerar nas nossas futuras abordagens e estratégias de reabilitação de crianças com PC, e assim servir como um aspeto importante que contribuirá para a prática baseada em evidências na reabilitação pediátrica. Além disso, fornecer-nos-ia uma melhor compreensão do mecanismo por trás dos efeitos da tDCS.