Estimulação do Feixe de Bachmann para Prevenção de Fibrilhação Auricular de Novo em Doentes com Insuficiência Cardíaca

Contexto A insuficiência cardíaca (IC) crónica é uma doença cardiovascular prevalente e com mau prognóstico, sendo a fibrilhação auricular (FA) a arritmia mais comum comórbida com IC. A interação bidirecional entre IC e FA forma um ciclo vicioso, aumentando significativamente os riscos de mortalidade, hospitalização e acidente vascular cerebral nos doentes afetados. Dados epidemiológicos indicam que a incidência cumulativa de FA após implantação de pacemaker atinge os 30-40%, uma taxa marcadamente superior à da população geral sem pacemaker.

A estimulação auricular direita convencional da auriculeta direita (RAA), a abordagem de estimulação auricular clínica mais utilizada, induz condução interauricular prolongada, contração auricular assíncrona e perturbações hemodinâmicas, que predispõem os doentes à FA. O feixe de Bachmann representa o local de estimulação auricular mais fisiológico; a estimulação nesta região consegue uma ativação síncrona das aurículas esquerda e direita, produzindo uma onda P mais estreita em comparação com o ritmo sinusal e a estimulação RAA convencional. Embora estudos anteriores tenham sugerido que a estimulação do feixe de Bachmann (BBP) pode reduzir a recorrência e progressão de arritmias auriculares, ainda há escassez de ensaios clínicos prospetivos randomizados e controlados a investigar a eficácia da BBP na prevenção de FA de novo em doentes com IC submetidos a terapêutica de ressincronização cardíaca com estimulação do ramo esquerdo (CRT/LBBP) ou implantação de cardioversor desfibrilhador implantável (CDI).

Objetivos do estudo O objetivo primário deste estudo é determinar se a BBP reduz a incidência de FA de novo nos 12 meses após implantação do dispositivo, em comparação com a estimulação RAA convencional, em doentes com IC com indicação para CRT/LBBP ou CDI. Os objetivos secundários incluem avaliar o impacto da BBP no tempo até à primeira FA de novo, segurança procedimental, parâmetros de função cardíaca, índices eletrofisiológicos e eventos clínicos adversos (incluindo re-hospitalização por IC, morte por todas as causas e acidente vascular cerebral) durante o período de seguimento de 12 meses.

Procedimentos do estudo

1. Seleção e avaliação inicial: Os doentes elegíveis são identificados de acordo com critérios de inclusão e exclusão predefinidos. Após consentimento informado escrito, são recolhidos os dados basais, incluindo características demográficas, história clínica, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, monitorização Holter de 24 horas, ecocardiografia transtorácica, classificação funcional da New York Heart Association (NYHA), resultados do teste de marcha de 6 minutos e níveis de péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP).
2. Randomização: Os doentes são estratificados pelo tipo de dispositivo implantado (CRT/LBBP ou CDI) e randomizados numa proporção de 1:1 para o grupo BBP ou para o grupo de estimulação RAA através de um sistema de randomização central.
3. Intervenção: Os doentes do grupo BBP são submetidos a implantação do elétrodo auricular na região do feixe de Bachmann, identificada por localização anatómica e registo do eletrograma intracardíaco. A BBP bem-sucedida é definida por alterações características no ECG: onda P positiva nas derivações I, II, III e aVF; onda P bifásica ou negativa em V1; duração da onda P estreitada em mais de 10 ms em comparação com o basal (em doentes com bloqueio interauricular pré-existente); e documentação do potencial do feixe de Bachmann. Se a implantação da BBP falhar, o doente é imediatamente convertido para estimulação RAA, sendo a causa da falha registada em detalhe. Os parâmetros de estimulação intraoperatórios (limiar, sensibilidade, impedância) são monitorizados em ambos os grupos.
4. Seguimento: Todos os doentes realizam avaliações de seguimento às 1 semana, 3 meses, 6 meses, 9 meses e 12 meses pós-implantação. As avaliações de seguimento incluem ECG, monitorização Holter de 24 horas, programação do pacemaker, ecocardiografia, reavaliação da classificação NYHA, teste de marcha de 6 minutos, medição do NT-proBNP, registo de ajustes de medicação e notificação de eventos adversos.
5. Análise estatística: Todos os dados são analisados de acordo com o princípio de intenção de tratar (ITT). O endpoint primário é comparado usando análise de covariância, e o tempo até à primeira FA de novo é avaliado pelo método de Kaplan-Meier com teste log-rank. As variáveis contínuas são comparadas usando o teste t ou o teste de soma de postos de Wilcoxon, enquanto as variáveis categóricas são analisadas com o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Um valor de P bilateral < 0,05 é considerado estatisticamente significativo.