Intervenção com Balão Revestido com Fármaco Guiada por Ultrassom Intravascular e Reserva de Fluxo Fracionada Derivada de Angiografia para Lesões de Novo em Grandes Artérias Coronárias (LARGE)

Antecedentes A doença arterial coronária (DAC) continua a ser uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. Embora a utilização generalizada da intervenção coronária percutânea (ICP) e dos stents farmacológicos (DES) tenha melhorado significativamente os resultados dos doentes, estudos de acompanhamento a longo prazo indicam que as complicações relacionadas com os stents, como a reestenose tardia, a trombose muito tardia, a diminuição da complacência vascular devido a resíduos metálicos e os elevados riscos de hemorragia associados à terapêutica antiplaquetária dupla (DAPT) a longo prazo, continuam a ser preocupações significativas.

Neste contexto, o balão revestido com fármaco (DCB) surgiu como uma estratégia alternativa "sem metal". Ao expandir o balão para libertar fármacos antiproliferativos diretamente na parede do vaso, os DCBs visam reduzir os resíduos metálicos, melhorar a cicatrização vascular e diminuir a incidência de eventos a longo prazo. "Intervenção sem implantação" representa a direção futura da intervenção coronária.

Internacionalmente, vários estudos de alta qualidade validaram a segurança e eficácia do DCB no tratamento de reestenose intra-stent (RIS) e lesões de novo em pequenos vasos. Por exemplo, o consenso internacional sobre DCB inclui claramente a RIS e a doença de pequenos vasos nas indicações maduras. Investigação recente mostrou que, na doença de pequenos vasos, o DCB é comparável aos DES de segunda geração em termos de revascularização da lesão alvo (TLR) e eventos adversos cardiovasculares major (MACE), oferecendo ao mesmo tempo riscos mais baixos relacionados com o stent a longo prazo.

A investigação atual sobre DCB está gradualmente a expandir-se para "lesões de novo em artérias coronárias de grande calibre". Estas lesões envolvem tipicamente um diâmetro do vaso de referência ≥2,75-3,0 mm, elevada carga de placa e fraca complacência vascular. Alguns estudos internacionais descobriram que, em condições de preparação adequada da lesão (estenose residual <30%, ausência de disseção grave e expansão suficiente), o tratamento com DCB para lesões de novo em grandes vasos pode alcançar resultados satisfatórios. No entanto, um ensaio clínico randomizado multicêntrico com 2272 doentes mostrou um endpoint composto aos 3 anos de 8,2% para DCB (com implante de stent de resgate) versus 5,0% para DES, sugerindo que, em populações de doentes não selecionadas, o DCB não atingiu os padrões de não inferioridade em comparação com o DES. Atualmente, há falta de ensaios clínicos randomizados em grande escala que investiguem especificamente a intervenção com DCB para lesões de novo de grande calibre.

Estudos anteriores demonstraram que a Ultrassonografia Intravascular (IVUS) e a Reserva de Fluxo Fracionada Derivada de Angiografia (AngioFFR) melhoram eficazmente os resultados dos doentes, com ambas as tecnologias a receberem recomendações de Classe I em várias diretrizes internacionais. A nossa equipa de investigação analisou anteriormente 610 casos de tratamento com DCB guiado por IVUS combinado com AngioFFR. Para artérias coronárias com diâmetro ≥2,75 mm, doentes que atingiram uma área luminal mínima (MLA) pós-pré-processamento ≥4,0 mm2 e AngioFFR >0,80, sem disseção limitante do fluxo, apresentaram bons resultados, com uma taxa de eventos de seguimento de 1 ano inferior a 10%. Portanto, explorar a eficácia do DCB em lesões de novo de grandes artérias coronárias guiadas por imagiologia coronária e fisiologia funcional é de grande importância.

Atualmente, para o tratamento com DCB de pequenos vasos e RIS, a DAPT é tipicamente mantida apenas por 1 a 3 meses. No entanto, não existe uma estratégia antiplaquetária clara recomendada pelas diretrizes para lesões de novo de grande calibre. Com base nas funções regenerativas e de reparação do endotélio vascular, a endotelização da lesão tratada pode ser concluída dentro de 1 mês após o procedimento, apoiando uma estratégia antiplaquetária de descalação. Consequentemente, é muito importante explorar melhor as estratégias antiplaquetárias para doentes com lesões de novo de grande calibre tratados com DCB.

Hipótese

Este estudo emprega uma abordagem de teste hierárquico (teste sequencial). As hipóteses serão testadas pela seguinte ordem:

Em doentes com lesões de novo de grandes artérias coronárias, sob orientação de IVUS e AngioFFR:

H1: O grupo de tratamento com DCB é não inferior ao grupo de tratamento com DES em relação aos Eventos Clínicos Adversos Líquidos (NACE) aos 12 meses.

H2: O grupo DCB é não inferior ao grupo DES em relação aos Eventos Adversos Cardíacos e Cerebrovasculares Major (MACCE) aos 12 meses.

H3: O grupo DCB é superior ao grupo DES em relação a hemorragias major ou hemorragias não major clinicamente relevantes (BARC 2, 3 ou 5) aos 12 meses.

1. Grupo de Tratamento com DCB Os doentes recebem Terapêutica Antiplaquetária Dupla (DAPT) durante 1 mês. Após 1 mês, a terapêutica é alterada para Terapêutica Antiplaquetária Única (SAPT), com Clopidogrel como agente preferencial.

   Anticoagulantes Orais: Se o doente estiver a tomar concomitantemente anticoagulantes orais, receberá SAPT mais anticoagulação durante 1 mês, seguido de anticoagulação isolada.

2. Grupo de Tratamento com DES Após a implantação de DES, os doentes recebem DAPT durante pelo menos 6 meses. Os regimes antiplaquetários subsequentes são determinados pelo critério do operador. Anticoagulantes Orais: Se o doente estiver a tomar concomitantemente anticoagulantes orais, receberá DAPT mais anticoagulação durante 1 mês, seguido de SAPT mais anticoagulação.

Seleção de Dispositivos DCB ou DES na ICP O tipo específico de DCB ou DES utilizado fica ao critério do operador.

Seleção de Medicação Os tipos específicos de fármacos utilizados para DAPT ou SAPT são determinados pelo operador.

Período de Estudo Sete anos após aprovação do IRB