Intravaskulær ultralyd- og angiografiavledet fraksjonell strømningsreserve-veiledet medikamentbelagt ballong for store koronararterie-de-novo-lesjoner (LARGE)

Bakgrunn Koronararteriesykdom (CAD) er fortsatt en ledende årsak til død og funksjonshemming på verdensbasis. Selvom utbredt bruk av perkutan koronar intervensjon (PCI) og medikamentavgivende stenter (DES) har forbedret pasientresultatene betydelig, viser langtidsoppfølgingsstudier at stentrelaterte komplikasjoner, som sen restenose, svært sen trombose, redusert vaskulær compliance på grunn av metallrester, og høy blødningsrisiko forbundet med langvarig dobbel antiplateletbehandling (DAPT), fortsatt er betydelige bekymringer.

I denne sammenhengen har medikamentbelagt ballong (DCB) dukket opp som en "metallfri" alternativ strategi. Ved å ekspandere ballongen for å frigjøre antiproliferative legemidler direkte inn i karveggen, tar DCB sikte på å redusere metallrester, forbedre vaskulær tilheling, og senke forekomsten av langtidshendelser. "Intervensjon uten implantasjon" representerer fremtidens retning for koronar intervensjon.

Internasjonalt har flere høykvalitetsstudier validert sikkerheten og effekten av DCB ved behandling av in-stent restenose (ISR) og de novo lesjoner i små kar. For eksempel inkluderer internasjonal DCB-konsensus tydelig ISR og småkarsykdom som modne indikasjoner. Nyere forskning har vist at ved småkarsykdom er DCB sammenlignbar med annengenerasjons DES når det gjelder målrevaskularisering av lesjon (TLR) og store uønskede kardiovaskulære hendelser (MACE), samtidig som det gir lavere langtids stentspesifikke risikoer.

Nåværende DCB-forskning utvides gradvis til å omfatte "de novo lesjoner i store koronararterier". Disse lesjonene involverer typisk en referansekardiameter ≥2,75-3,0 mm, høy plaque-byrde og dårlig vaskulær compliance. Noen internasjonale studier har funnet at under forutsetningene adekvat lesjonsforberedelse (residualstenose < 30%, fravær av alvorlig disseksjon, og tilstrekkelig ekspansjon) kan DCB-behandling for store de novo karlesjoner oppnå tilfredsstillende resultater. Imidlertid viste en multisenter randomisert kontrollert studie med 2 272 pasienter sammensatt endepunkt på 3 år på 8,2% for DCB (med redningsstenting) mot 5,0% for DES, noe som antyder at DCB ikke oppfylte non-inferioritetskrav sammenlignet med DES i uselekterte pasientpopulasjoner. For tiden mangler det store randomiserte kontrollerte studier som spesifikt undersøker DCB-intervensjon for store de novo lesjoner.

Tidligere studier har demonstrert at intravaskulær ultralyd (IVUS) og angiografi-avledet fraksjonell strømningsreserve (AngioFFR) effektivt forbedrer pasientresultatene, og begge teknologiene har fått klasse I-anbefalinger i flere internasjonale retningslinjer. Vårt forskningsteam analyserte tidligere 610 tilfeller av DCB-behandling veiledet av IVUS kombinert med AngioFFR. For koronararterier med diameter ≥2,75 mm, pasienter som oppnådde et post-preprosess minimalt lumenareal (MLA) ≥ 4,0 mm2 og AngioFFR > 0,80, uten strømningsbegrensende disseksjon, viste gunstige resultater med en 1-års oppfølgingshendelsesrate på mindre enn 10%. Derfor er det av stor betydning å undersøke effekten av DCB i store de novo koronararterie-lesjoner veiledet av koronaravbildning og funksjonell fysiologi.

For tiden ved DCB-behandling av små kar og ISR opprettholdes DAPT vanligvis i bare 1-3 måneder. Imidlertid finnes det ingen klar retningslinje-behandling for de novo store lesjoner. Basert på vaskulærendoteliets regenerative og reparative funksjoner kan endotelisering av den behandlede lesjonen fullføres innen 1 måned etter prosedyren, noe som støtter en de-eskalerende antiplateletstrategi. Derfor er videre utforskning av antiplateletstrategier for store de novo-lesjonspasienter behandlet med DCB svært viktig.

Hypotese

Denne studien benytter en hierarkisk testmetode (sekvensiell testing). Hypotesene vil testes i følgende rekkefølge:

Hos pasienter med store de novo koronararterie-lesjoner, under veiledning av IVUS og AngioFFR:

H1: DCB-behandlingsgruppen er ikke-underlegen DES-behandlingsgruppen med hensyn til netto uønskede kliniske hendelser (NACE) ved 12 måneder.

H2: DCB-gruppen er ikke-underlegen DES-gruppen med hensyn til store uønskede kardiale og cerebrale hendelser (MACCE) ved 12 måneder.

H3: DCB-gruppen er overlegen DES-gruppen med hensyn til større blødning eller klinisk relevant ikke-større blødning (BARC 2, 3 eller 5) ved 12 måneder.

1. DCB-behandlingsgruppe Pasienter får dobbel antiplateletbehandling (DAPT) i 1 måned. Etter 1 måned byttes behandlingen til enkelt antiplateletbehandling (SAPT), med Clopidogrel som foretrukket middel.

   Orale antikoagulantia: Hvis pasienten samtidig tar orale antikoagulantia, får de SAPT pluss antikoagulasjon i 1 måned, deretter antikoagulasjon alene.

2. DES-behandlingsgruppe Pasienter får DAPT i minst 6 måneder etter DES-implantasjon. Etterfølgende antiplatelet-regimer bestemmes av operatørens skjønn. Orale antikoagulantia: Hvis pasienten samtidig tar orale antikoagulantia, får de DAPT pluss antikoagulasjon i 1 måned, deretter SAPT pluss antikoagulasjon.

DCB eller DES i PCI-anordningsvalg: Den spesifikke typen DCB eller DES som brukes, er etter operatørens skjønn.

Medikamentvalg: De spesifikke legemidlene som brukes for DAPT eller SAPT, bestemmes av operatøren.

Studieperiode Syv år etter IRB-godkjenning