혈관내 초음파 및 혈관 조영술 유래 분획 혈류 예비력 유도 약물 코팅 풍선을 이용한 큰 관상동맥 신생 병변 치료 (LARGE)

배경 관상동맥질환(CAD)은 여전히 전 세계적으로 사망 및 장애의 주요 원인입니다. 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 및 약물 용출 스텐트(DES)의 광범위한 사용이 환자 결과를 크게 개선했지만, 장기 추적 연구에 따르면 스텐트 관련 합병증(후기 재협착, 매우 후기 혈전증, 금속 잔여물로 인한 혈관 순응도 저하, 장기 이중 항혈소판 요법(DAPT)과 관련된 높은 출혈 위험)이 여전히 중요한 우려사항입니다.

이러한 맥락에서 약물 코팅 풍선(DCB)이 "무금속" 대안 전략으로 부상했습니다. 풍선을 확장하여 항증식 약물을 혈관벽에 직접 방출함으로써 DCB는 금속 잔여물을 줄이고 혈관 치유를 개선하며 장기 사건 발생률을 낮추는 것을 목표로 합니다. "이식 없는 중재"는 관상동맥 중재의 미래 방향을 나타냅니다.

국제적으로 여러 고품질 연구가 스텐트 내 재협착(ISR) 및 소혈관 신생 병변 치료에서 DCB의 안전성과 효능을 입증했습니다. 예를 들어, 국제 DCB 합의서는 ISR 및 소혈관 질환을 성숙된 적응증으로 명확히 포함합니다. 최근 연구에 따르면 소혈관 질환에서 DCB는 표적 병변 재관류(TLR) 및 주요 심혈관 부작용(MACE) 측면에서 2세대 DES와 비슷하면서 장기 스텐트 관련 위험이 더 낮습니다.

현재 DCB 연구는 점차 "큰 관상동맥 신생 병변"으로 확대되고 있습니다. 이러한 병변은 일반적으로 기준 혈관 직경 ≥2.75-3.0mm, 높은 플라크 부담 및 낮은 혈관 순응도를 포함합니다. 일부 국제 연구에서는 적절한 병변 준비(잔류 협착 <30%, 심각한 박리 없음, 충분한 확장) 조건에서 큰 혈관 신생 병변에 대한 DCB 치료가 만족스러운 결과를 얻을 수 있음을 발견했습니다. 그러나 2,272명의 환자를 대상으로 한 다기관 무작위 대조 시험에서는 DCB(구조 스텐트 포함)의 3년 복합 종점이 8.2% 대 DES의 5.0%로, 선택되지 않은 환자 집단에서 DCB가 DES에 비해 비열등성 기준을 충족하지 못했습니다. 현재 큰 신생 병변에 대한 DCB 중재를 구체적으로 조사하는 대규모 무작위 대조 시험이 부족합니다.

이전 연구들은 혈관 내 초음파(IVUS) 및 혈관조영술 유도 분획 혈류 예비력(AngioFFR)이 환자 결과를 효과적으로 개선한다는 것을 보여주었으며, 두 기술 모두 여러 국제 가이드라인에서 I 등급 권고를 받았습니다. 우리 연구팀은 이전에 IVUS와 AngioFFR을 결합하여 안내된 610건의 DCB 치료 사례를 분석했습니다. 직경 ≥2.75mm인 관상동맥의 경우, 전처리 후 최소 내강 면적(MLA) ≥4.0mm2 및 AngioFFR>0.80을 달성하고 유출 제한 박리가 없는 환자에서 1년 추적 관찰 사건 발생률이 10% 미만으로 좋은 결과를 보였습니다. 따라서 관상동맥 영상 및 기능 생리학에 의해 유도된 큰 관상동맥 신생 병변에서 DCB의 효능을 탐구하는 것은 매우 중요합니다.

현재 소혈관 및 ISR에 대한 DCB 치료의 경우 DAPT는 일반적으로 1-3개월만 유지됩니다. 그러나 큰 신생 병변에 대한 명확한 지침 권장 항혈소판 전략은 없습니다. 혈관 내피의 재생 및 복구 기능에 기초하여, 시술 후 1개월 이내에 치료된 병변의 내피화가 완료될 수 있으며, 이는 항혈소판 전략 강도를 낮추는 것을 지지합니다. 따라서 DCB로 치료를 받은 큰 신생 병변 환자의 항혈소판 전략에 대한 추가 탐구는 매우 중요합니다.

가설

이 연구는 계층적 검정(순차적 검정) 접근법을 사용합니다. 가설은 다음 순서로 검정됩니다.

IVUS 및 AngioFFR 유도 하에 큰 관상동맥 신생 병변 환자에서:

H1: DCB 치료군은 12개월째 순 부작용 임상 사건(NACE)에서 DES 치료군에 비해 비열등합니다.

H2: DCB군은 12개월째 주요 심장 및 뇌혈관 부작용(MACCE)에서 DES군에 비해 비열등합니다.

H3: DCB군은 12개월째 주요 출혈 또는 임상적으로 관련된 비주요 출혈(BARC 2, 3 또는 5)에서 DES군보다 우월합니다.

1. DCB 치료군 환자는 1개월 동안 이중 항혈소판 요법(DAPT)을 받습니다. 1개월 후에는 단일 항혈소판 요법(SAPT)으로 전환되며, 클로피도그렐이 선호되는 약제입니다.

   경구 항응고제: 환자가 동시에 경구 항응고제를 복용 중인 경우, 1개월 동안 SAPT와 항응고제를 함께 투여받은 후 항응고제 단독으로 전환합니다.

2. DES 치료군 환자는 DES 시술 후 최소 6개월 동안 DAPT를 받습니다. 이후 항혈소판 요법은 시술자의 판단에 따라 결정됩니다. 경구 항응고제: 환자가 동시에 경구 항응고제를 복용 중인 경우, 1개월 동안 DAPT와 항응고제를 함께 투여받은 후 SAPT와 항응고제를 함께 투여합니다.

PCI 시 사용되는 DCB 또는 DES 기기 선택: 사용되는 DCB 또는 DES의 구체적인 종류는 시술자의 판단에 따릅니다.

약물 선택: DAPT 또는 SAPT에 사용되는 구체적인 약물 종류는 시술자가 결정합니다.

연구 기간 IRB 승인 후 7년