Pomiar cząstkowej rezerwy przepływu pochodzącej z ultrasonografii wewnątrznaczyniowej i angiografii w leczeniu balonem pokrytym lekiem dużych zmian de novo w tętnicach wieńcowych (LARGE)

Wprowadzenie Choroba wieńcowa (CAD) pozostaje główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności na świecie. Chociaż powszechne stosowanie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) oraz stentów uwalniających lek (DES) znacznie poprawiło wyniki leczenia pacjentów, długoterminowe badania obserwacyjne wskazują, że powikłania związane ze stentami, takie jak późna restenoza, bardzo późna zakrzepica, zmniejszona podatność naczyń z powodu pozostałości metalowych oraz wysokie ryzyko krwawienia związane z długotrwałą podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT), pozostają istotnym problemem.

W tym kontekście balon uwalniający lek (DCB) wyłonił się jako alternatywna strategia „wolna od metalu”. Poprzez rozwinięcie balonu w celu uwolnienia leków antyproliferacyjnych bezpośrednio do ściany naczynia, DCB ma na celu zmniejszenie pozostałości metalowych, poprawę gojenia naczyń oraz obniżenie częstości występowania zdarzeń odległych. „Interwencja bez implantacji” stanowi przyszły kierunek interwencji wieńcowej.

Międzynarodowo wiele wysokiej jakości badań potwierdziło bezpieczeństwo i skuteczność DCB w leczeniu restenozy wewnątrzstentowej (ISR) oraz zmian de novo w małych naczyniach. Na przykład międzynarodowy konsensus DCB wyraźnie zalicza ISR i chorobę małych naczyń do dojrzałych wskazań. Ostatnie badania wykazały, że w chorobie małych naczyń DCB jest porównywalny do drugiej generacji DES pod względem rewaskularyzacji zmiany docelowej (TLR) i poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE), oferując jednocześnie niższe długoterminowe ryzyko związane ze stentem.

Obecnie badania nad DCB stopniowo rozszerzają się na „zmiany de novo w dużych tętnicach wieńcowych”. Zmiany te zazwyczaj obejmują średnicę naczynia referencyjnego ≥2,75-3,0 mm, duże obciążenie blaszką oraz słabą podatność naczyń. Niektóre międzynarodowe badania wykazały, że przy odpowiednim przygotowaniu zmiany (zwężenie resztkowe < 30%, brak ciężkiego rozwarstwienia, odpowiednie rozprężenie), leczenie DCB zmian de novo w dużych naczyniach może przynieść zadowalające wyniki. Jednak wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane obejmujące 2272 pacjentów wykazało 3-letni złożony punkt końcowy na poziomie 8,2% dla DCB (z ratunkowym stentowaniem) w porównaniu do 5,0% dla DES, co sugeruje, że w niewyselekcjonowanej populacji pacjentów DCB nie spełnił kryteriów równoważności w porównaniu z DES. Obecnie brakuje dużych randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących interwencji DCB w dużych zmianach de novo.

Wcześniejsze badania wykazały, że wewnątrznaczyniowe USG (IVUS) i angiograficzna ocena rezerwy przepływu (AngioFFR) skutecznie poprawiają wyniki leczenia pacjentów, a obie technologie otrzymały rekomendacje I klasy w wielu międzynarodowych wytycznych. Nasz zespół badawczy analizował wcześniej 610 przypadków leczenia DCB z zastosowaniem IVUS w połączeniu z AngioFFR. W przypadku tętnic wieńcowych o średnicy ≥2,75 mm, pacjenci, u których uzyskano minimalne pole powierzchni światła (MLA) po preprocessing ≥4,0 mm² i AngioFFR > 0,80, bez rozwarstwienia ograniczającego przepływ, mieli korzystne rokowanie z częstością zdarzeń w ciągu 1 roku poniżej 10%. Dlatego badanie skuteczności DCB w zmianach de novo tętnic wieńcowych pod kontrolą obrazowania i fizjologii naczyń jest niezwykle istotne.

Obecnie w przypadku leczenia DCB małych naczyń i ISR, DAPT jest zwykle stosowana tylko przez 1-3 miesiące. Nie ma jednak jasnych wytycznych dotyczących strategii przeciwpłytkowej w przypadku dużych zmian de novo. Biorąc pod uwagę regeneracyjne i naprawcze funkcje śródbłonka naczyniowego, endotelializacja leczonej zmiany może zakończyć się w ciągu 1 miesiąca po zabiegu, co przemawia za strategią deeskalacji przeciwpłytkowej. W związku z tym dalsze badanie strategii przeciwpłytkowych u pacjentów z dużymi zmianami de novo leczonych DCB jest bardzo ważne.

Hipoteza

Niniejsze badanie stosuje podejście badania hierarchicznego (sekwencyjnego testowania). Hipotezy będą testowane w następującej kolejności:

U pacjentów z dużymi zmianami de novo w tętnicach wieńcowych, pod kontrolą IVUS i AngioFFR:

H1: Grupa leczona DCB jest nie gorsza od grupy leczonej DES pod względem złożonego punktu końcowego zdarzeń niepożądanych netto (NACE) w 12. miesiącu.

H2: Grupa DCB jest nie gorsza od grupy DES pod względem poważniejszych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych niepożądanych zdarzeń ogólnoustrojowych (MACCE) w 12. miesiącu.

H3: Grupa DCB jest lepsza od grupy DES pod względem dużego krwawienia lub krwawienia mniejszego o istotnym klinicznie (BARC 2, 3 lub 5) w 12. miesiącu.

1. Grupa leczenia DCB – Pacjenci otrzymują podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT) przez 1 miesiąc. Po 1 miesiącu terapia zostaje zmieniona na monoterapię przeciwpłytkową (SAPT), z zalecanym klopidogrelem.

   Doustne leki przeciwzakrzepowe: Jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe, będzie otrzymywał SAPT plus leki przeciwzakrzepowe przez 1 miesiąc, a następnie tylko leki przeciwzakrzepowe.

2. Grupa leczenia DES – Pacjenci otrzymują DAPT przez co najmniej 6 miesięcy po implantacji DES. Dalszy schemat przeciwpłytkowy jest ustalany według uznania operatora.
   Doustne leki przeciwzakrzepowe: Jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe, będzie otrzymywał DAPT plus leki przeciwzakrzepowe przez 1 miesiąc, a następnie SAPT plus leki przeciwzakrzepowe.

Wybor DCB lub DES w PCI – Wybór konkretnego rodzaju DCB lub DES jest według uznania operatora.

Wybór leku – Konkretne leki stosowane w DAPT lub SAPT są wybierane przez operatora.

Okres badania – 7 lat po zatwierdzeniu przez IRB