Angioplastica con palloncino medicato guidata da riserva frazionale di flusso derivata da ecografia intravascolare e angiografia per lesioni de novo delle grandi arterie coronarie (LARGE)

Background La malattia coronarica (CAD) rimane una delle principali cause di morte e disabilità in tutto il mondo. Nonostante l'uso diffuso dell'intervento coronarico percutaneo (PCI) e degli stent a eluizione farmacologica (DES) abbia migliorato significativamente gli esiti dei pazienti, studi di follow-up a lungo termine indicano che complicanze correlate allo stent, come la ristenosi tardiva, la trombosi molto tardiva, la ridotta compliance vascolare dovuta a residui metallici e gli elevati rischi di sanguinamento associati alla terapia antiaggregante duale (DAPT) a lungo termine, rimangono preoccupazioni significative.

In questo contesto, il palloncino a rilascio farmacologico (DCB) è emerso come strategia alternativa "priva di metalli". Espandendo il palloncino per rilasciare farmaci antiproliferativi direttamente nella parete vascolare, i DCB mirano a ridurre i residui metallici, migliorare la guarigione vascolare e ridurre l'incidenza di eventi a lungo termine. "Intervento senza impianto" rappresenta la direzione futura dell'intervento coronarico.

A livello internazionale, diversi studi di alta qualità hanno validato la sicurezza e l'efficacia del DCB nel trattamento della ristenosi intrastent (ISR) e delle lesioni de novo di piccoli vasi. Ad esempio, il consenso internazionale sul DCB include chiaramente ISR e malattia dei piccoli vasi tra le indicazioni mature. Recenti ricerche hanno mostrato che nella malattia dei piccoli vasi, il DCB è paragonabile ai DES di seconda generazione in termini di rivascolarizzazione della lesione target (TLR) e eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE), offrendo al contempo rischi inferiori a lungo termine correlati allo stent.

La ricerca attuale sul DCB si sta espandendo gradualmente verso "lesioni de novo delle grandi arterie coronariche". Queste lesioni coinvolgono tipicamente un diametro del vaso di riferimento ≥2,75-3,0 mm, un carico di placca elevato e una scarsa compliance vascolare. Alcuni studi internazionali hanno riscontrato che, in condizioni di preparazione adeguata della lesione (stenosi residua < 30%, assenza di dissezione grave ed espansione sufficiente), il trattamento con DCB per lesioni de novo di grandi vasi può ottenere risultati soddisfacenti. Tuttavia, uno studio randomizzato controllato multicentrico su 2.272 pazienti ha mostrato un endpoint composito a 3 anni dell'8,2% per DCB (con stenting di salvataggio) contro il 5,0% per DES, suggerendo che in popolazioni di pazienti non selezionate, il DCB non ha soddisfatto gli standard di non inferiorità rispetto ai DES. Attualmente, mancano studi randomizzati controllati su larga scala che indaghino specificamente l'intervento con DCB per lesioni de novo di grandi dimensioni.

Studi precedenti hanno dimostrato che l'ecografia intravascolare (IVUS) e la fractional flow reserve derivata dall'angiografia (AngioFFR) migliorano efficacemente gli esiti dei pazienti, con entrambe le tecnologie che hanno ricevuto raccomandazioni di Classe I in molte linee guida internazionali. Il nostro gruppo di ricerca ha precedentemente analizzato 610 casi di trattamento con DCB guidato da IVUS combinato con AngioFFR. Per arterie coronariche con diametro ≥2,75 mm, i pazienti che raggiungevano un'area luminale minima (MLA) post-preprocessing ≥ 4,0 mm2 e AngioFFR > 0,80, senza dissezione limitante il flusso, mostravano esiti favorevoli con un tasso di eventi al follow-up di 1 anno inferiore al 10%. Pertanto, esplorare l'efficacia del DCB nelle lesioni de novo delle grandi arterie coronariche guidate da imaging coronarico e fisiologia funzionale è di grande importanza.

Attualmente, per il trattamento con DCB di piccoli vasi e ISR, la DAPT viene tipicamente mantenuta per soli 1-3 mesi. Tuttavia, non esiste una strategia antiaggregante raccomandata dalle linee guida per le lesioni de novo di grandi dimensioni. Basandosi sulle funzioni rigenerative e di riparazione dell'endotelio vascolare, l'endotelizzazione della lesione trattata può essere completata entro 1 mese dalla procedura, supportando una strategia antiaggregante di de-escalation. Di conseguenza, un'ulteriore esplorazione delle strategie antiaggreganti per pazienti con lesioni de novo di grandi dimensioni trattati con DCB è estremamente importante.

Ipotesi

Questo studio impiega un approccio di verifica gerarchica (testing sequenziale). Le ipotesi saranno verificate nel seguente ordine:

In pazienti con lesioni de novo delle grandi arterie coronariche, sotto guida di IVUS e AngioFFR:

H1: Il gruppo di trattamento con DCB non è inferiore al gruppo DES per quanto riguarda gli Eventi Clinici Avversi Netti (NACE) a 12 mesi.

H2: Il gruppo DCB non è inferiore al gruppo DES per quanto riguarda gli Eventi Cardiovascolari e Cerebrovascolari Avversi Maggiori (MACCE) a 12 mesi.

H3: Il gruppo DCB è superiore al gruppo DES per quanto riguarda il sanguinamento maggiore o il sanguinamento non maggiore clinicamente rilevante (BARC 2, 3 o 5) a 12 mesi.

1. Gruppo Trattamento con DCB I pazienti ricevono terapia antiaggregante duplice (DAPT) per 1 mese. Dopo 1 mese, la terapia viene cambiata in terapia antiaggregante singola (SAPT), con Clopidogrel come agente preferito.

   Anticoagulanti orali: Se il paziente assume contemporaneamente anticoagulanti orali, riceverà SAPT più anticoagulazione per 1 mese, seguita da sola anticoagulazione.

2. Gruppo DES I pazienti ricevono DAPT per almeno 6 mesi dopo l'impianto del DES. I successivi regimi antiaggreganti sono determinati a discrezione dell'operatore. Anticoagulanti orali: Se il paziente assume contemporaneamente anticoagulanti orali, riceverà DAPT più anticoagulazione per 1 mese, seguita da SAPT più anticoagulazione.

Selezione del dispositivo: Il tipo specifico di DCB o DES utilizzato è a discrezione dell'operatore.

Selezione del farmaco: I tipi specifici di farmaci utilizzati per DAPT o SAPT sono determinati dall'operatore.

Periodo di studio Sette anni dopo l'approvazione dell'IRB