Интраваскулярное ультразвуковое и ангиографическое фракционное резервное кровотока, направленное на баллонные катетеры с лекарственным покрытием для крупных de novo поражений коронарных артерий (LARGE)

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире. Несмотря на то, что широкое применение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и стентов с лекарственным покрытием (СЛП) значительно улучшило прогноз пациентов, данные долгосрочного наблюдения указывают на то, что осложнения, связанные со стентами, такие как поздний рестеноз, очень поздний тромбоз, снижение сосудистой податливости из-за остаточного металла и высокий риск кровотечений при длительной двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), остаются значимыми проблемами.

В этом контексте баллон с лекарственным покрытием (БЛП) выступает как альтернативная стратегия «без металла». Раздувая баллон для высвобождения антипролиферативных препаратов непосредственно в стенку сосуда, БЛП направлены на уменьшение остаточного металла, улучшение заживления сосуда и снижение частоты отдаленных неблагоприятных событий. «Вмешательство без имплантации» представляет собой будущее направление коронарных вмешательств.

На международном уровне множество высококачественных исследований подтвердили безопасность и эффективность БЛП при лечении рестеноза внутри стента (РЕВС) и de novo поражений мелких сосудов. Например, международный консенсус по БЛП четко включает РЕВС и поражения мелких сосудов в зрелые показания. Недавние исследования показали, что при поражениях мелких сосудов БЛП сравним со стентами второго поколения по частоте реваскуляризации целевого поражения (РЦП) и серьезным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям (СНСС), обеспечивая при этом более низкие долгосрочные риски, связанные со стентом.

Современные исследования БЛП постепенно расширяются на «de novo поражения крупных коронарных артерий». Такие поражения обычно сопровождаются референтным диаметром сосуда ≥2,75–3,0 мм, высокой нагрузкой бляшки и сниженной сосудистой податливостью. Некоторые международные исследования показали, что при условии адекватной подготовки поражения (остаточный стеноз <30%, отсутствие тяжелой диссекции и достаточное расширение) лечение БЛП de novo поражений крупных сосудов может дать удовлетворительные результаты. Однако одно многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 2272 пациентов показало 3-летнюю комбинированную конечную точку 8,2% для БЛП (с rescue-стентированием) против 5,0% для СЛП, что свидетельствует о том, что в неотобранной популяции пациентов БЛП не соответствовал критериям не меньшей эффективности по сравнению со СЛП. В настоящее время отсутствуют крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования, специально изучающие вмешательство с БЛП при крупных de novo поражениях.

Предыдущие исследования показали, что внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и фракционный резерв кровотока по данным ангиографии (Angio-ФРК) эффективно улучшают прогноз пациентов, и обе технологии получили рекомендации класса I во многих международных руководствах. Наша исследовательская группа ранее проанализировала 610 случаев лечения с помощью БЛП под контролем ВСУЗИ в сочетании с Angio-ФРК. Для коронарных артерий диаметром ≥2,75 мм пациенты, достигшие после предварительной обработки минимальной площади просвета (МПП) ≥4,0 мм² и Angio-ФРК >0,80 и не имеющие диссекции, ограничивающей кровоток, продемонстрировали благоприятные исходы с частотой событий при 1-летнем наблюдении менее 10%. Поэтому изучение эффективности БЛП при de novo поражениях крупных коронарных артерий под контролем коронарной визуализации и физиологии имеет большое значение.

В настоящее время при лечении БЛП поражений мелких сосудов и РЕВС ДАТТ обычно назначается только на 1–3 месяца. Однако для крупных de novo поражений нет четкой рекомендованной антитромбоцитарной стратегии. Основываясь на регенеративных и репаративных функциях сосудистого эндотелия, эндотелизация обработанного участка может быть завершена в течение 1 месяца после вмешательства, что поддерживает стратегию деэскалации антитромбоцитарной терапии. Следовательно, дальнейшее изучение антитромбоцитарных стратегий у пациентов с крупными de novo поражениями, получавших БЛП, чрезвычайно важно.

Гипотеза

Настоящее исследование использует иерархическое тестирование (последовательная проверка гипотез). Гипотезы будут проверяться в следующем порядке:

У пациентов с de novo поражениями крупных коронарных артерий под контролем ВСУЗИ и Angio-ФРК:

H1: Группа лечения БЛП не уступает группе лечения СЛП в отношении общей частоты неблагоприятных клинических событий (NACE) через 12 месяцев.

H2: Группа БЛП не уступает группе СЛП в отношении основных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий (MACCE) через 12 месяцев.

H3: Группа БЛП превосходит группу СЛП в отношении больших кровотечений или клинически значимых немажорных кровотечений (BARC 2, 3 или 5) через 12 месяцев.

1. Группа лечения БЛП. Пациенты получают двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) в течение 1 месяца. После 1 месяца терапия переключается на одинарную антитромбоцитарную терапию (ОАТТ), при этом препаратом выбора является клопидогрел.

   Пероральные антикоагулянты: если пациент одновременно принимает пероральные антикоагулянты, он будет получать ОАТТ плюс антикоагуляцию в течение 1 месяца, затем только антикоагуляцию.

2. Группа лечения СЛП. Пациенты получают ДАТТ по крайней мере в течение 6 месяцев после имплантации СЛП. Последующий режим антитромбоцитарной терапии определяется на усмотрение оператора. Пероральные антикоагулянты: если пациент одновременно принимает пероральные антикоагулянты, он будет получать ДАТТ плюс антикоагуляцию в течение 1 месяца, затем ОАТТ плюс антикоагуляцию.

БЛП или СЛП, используемые при ЧКВ. Выбор устройства (конкретный тип БЛП или СЛП) осуществляется на усмотрение оператора.

Выбор лекарств. Конкретные типы препаратов для ДАТТ или ОАТТ определяются оператором.

Период исследования. Семь лет после одобрения IRB.