Fractionele flowreserve geleid door intravasculaire echografie en angiografie voor met geneesmiddel gecoate ballon bij de novo laesies in grote kransslagaders (LARGE)

Achtergrond Coronaire hartziekte (CAD) blijft een wereldwijde hoofdoorzaak van overlijden en invaliditeit. Hoewel het wijdverbreide gebruik van percutane coronaire interventie (PCI) en drug-eluting stents (DES) de uitkomsten voor patiënten aanzienlijk heeft verbeterd, wijzen langetermijnfollow-upstudies uit dat stentgerelateerde complicaties, zoals late restenose, zeer late trombose, verminderde vaatcompliantie door metaalresten en hoge bloedingsrisico's geassocieerd met langdurige dubbele antiplaatjestherapie (DAPT), nog steeds belangrijke zorgen zijn.

In deze context is de drug-coated balloon (DCB) naar voren gekomen als een "metaalvrije" alternatieve strategie. Door de ballon op te blazen om antiproliferatieve geneesmiddelen direct in de vaatwand af te geven, beogen DCB's metaalresten te verminderen, vasculaire genezing te verbeteren en de incidentie van langetermijngebeurtenissen te verlagen. "Interventie zonder implantatie" vertegenwoordigt de toekomstige richting van coronaire interventie.

Internationaal hebben meerdere hoogwaardige studies de veiligheid en werkzaamheid van DCB bij de behandeling van in-stent restenose (ISR) en de novo laesies in kleine vaten gevalideerd. Zo bevat de internationale DCB-consensus duidelijk ISR en kleine vatziekte binnen de volwassen indicaties. Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij kleine vatziekte DCB vergelijkbaar is met tweedegeneratie DES wat betreft target lesion revascularization (TLR) en Major Adverse Cardiovascular Events (MACE), terwijl het lagere langetermijn-stentgerelateerde risico's biedt.

Huidig DCB-onderzoek breidt zich geleidelijk uit naar "de novo laesies in grote kransslagaders". Deze laesies hebben doorgaans een referentievatdiameter ≥2,75-3,0 mm, hoge plaquebelasting en slechte vaatcompliantie. Enkele internationale studies hebben aangetoond dat onder voorwaarden van adequate laesievoorbereiding (reststenose < 30%, afwezigheid van ernstige dissectie en voldoende expansie), DCB-behandeling voor de novo laesies in grote vaten bevredigende resultaten kan bereiken. Een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie met 2.272 patiënten toonde echter een 3-jaars samengesteld eindpunt van 8,2% voor DCB (met reddingsstenting) versus 5,0% voor DES, wat suggereert dat in een ongeselecteerde patiëntenpopulatie DCB niet voldeed aan de non-inferioriteitsnormen ten opzichte van DES. Momenteel is er een gebrek aan grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studies die specifiek DCB-interventie voor grote de novo laesies onderzoeken.

Eerdere studies hebben aangetoond dat intravasculaire echografie (IVUS) en angiografie-afgeleide fractionele flowreserve (AngioFFR) de uitkomsten voor patiënten effectief verbeteren, waarbij beide technologieën een aanbeveling van klasse I hebben ontvangen in meerdere internationale richtlijnen. Ons onderzoeksteam analyseerde eerder 610 gevallen van DCB-behandeling onder leiding van IVUS gecombineerd met AngioFFR. Voor kransslagaders met een diameter ≥2,75 mm, vertoonden patiënten die een postpreprocessing minimale lumenoppervlakte (MLA) ≥4,0 mm2 en AngioFFR >0,80 bereikten, zonder stroombeperkende dissectie, gunstige uitkomsten met een 1-jaars follow-up eventsnelheid van minder dan 10%. Daarom is het onderzoeken van de werkzaamheid van DCB bij de novo laesies in grote kransslagaders onder leiding van coronaire beeldvorming en functionele fysiologie van groot belang.

Momenteel wordt DAPT voor DCB-behandeling van kleine vaten en ISR doorgaans slechts 1-3 maanden volgehouden. Er is echter geen duidelijke richtlijn-aanbevolen antiplaatjesstrategie voor grote de novo laesies. Gebaseerd op de regeneratieve en reparatiefuncties van het vasculaire endotheel, kan endothelialisatie van de behandelde laesie binnen 1 maand na de procedure worden voltooid, wat een de-escalatie antiplaatjesstrategie ondersteunt. Bijgevolg is verdere verkenning van antiplaatjesstrategieën voor grote de novo laesiepatiënten behandeld met DCB van groot belang.

Hypothese

Deze studie hanteert een hiërarchische testbenadering (sequentiële testen). De hypothesen worden in de volgende volgorde getest:

Bij patiënten met de novo laesies in grote kransslagaders, onder leiding van IVUS en AngioFFR:

H1: De DCB-behandelingsgroep is niet-inferieur aan de DES-behandelingsgroep wat betreft netto ongunstige klinische gebeurtenissen (NACE) na 12 maanden.

H2: De DCB-groep is niet-inferieur aan de DES-groep wat betreft belangrijke ongunstige cardiale en cerebrovasculaire gebeurtenissen (MACCE) na 12 maanden.

H3: De DCB-groep is superieur aan de DES-groep wat betreft majeure bloedingen of klinisch relevante niet-majeure bloedingen (BARC 2, 3 of 5) na 12 maanden.

1. DCB-behandelingsgroep Patiënten krijgen 1 maand dubbele antiplaatjestherapie (DAPT). Na 1 maand wordt overgeschakeld naar enkelvoudige antiplaatjestherapie (SAPT), met Clopidogrel als voorkeursmiddel.

   Orale anticoagulantia: Als de patiënt gelijktijdig orale anticoagulantia gebruikt, krijgen zij SAPT plus antistolling gedurende 1 maand, gevolgd door alleen antistolling.

2. DES-behandelingsgroep Patiënten krijgen ten minste 6 maanden DAPT na DES-implantatie. Verdere antiplaatjesregimes worden bepaald door de operateur naar eigen inzicht. Orale anticoagulantia: Als de patiënt gelijktijdig orale anticoagulantia gebruikt, krijgen zij DAPT plus antistolling gedurende 1 maand, gevolgd door SAPT plus antistolling.

DCB of DES gebruikt in PCI-apparaatkeuze: Het specifieke type DCB of DES dat wordt gebruikt, is ter beoordeling van de operateur.

Medicatiekeuze: De specifieke soorten geneesmiddelen die worden gebruikt voor DAPT of SAPT worden bepaald door de operateur.

Studieperiode Zeven jaar na IRB-goedkeuring