Intravaskulær ultralyd- og angiografiafledt fraktioneret flowreserve-styret lægemiddelcoatet ballon til store de novo læsioner i kranspulsåren (LARGE)

Baggrund Koronararteriesygdom (CAD) er fortsat en førende årsag til død og invaliditet på verdensplan. Selvom den udbredte brug af perkutan koronarintervention (PCI) og lægemiddelafgivende stents (DES) har forbedret patientresultaterne betydeligt, viser langtidsopfølgningsstudier, at stentrelaterede komplikationer som sen restenose, meget sen trombose, nedsat vaskulær komplians på grund af metalrester og høj blødningsrisiko forbundet med langvarig dobbelt antiblodpladebehandling (DAPT) fortsat er betydelige bekymringer.

I denne sammenhæng er lægemiddel-coated ballon (DCB) opstået som en "metalfri" alternativ strategi. Ved at udvide ballonen for at frigive antiproliferative lægemidler direkte ind i karvæggen, sigter DCB mod at reducere metalrester, forbedre vaskulær heling og sænke forekomsten af langtidshændelser. "Intervention uden implantation" repræsenterer fremtidens retning for koronarintervention.

Internationalt har flere højkvalitetsstudier valideret sikkerheden og effekten af DCB til behandling af in-stent restenose (ISR) og de novo læsioner i små kar. For eksempel inkluderer international DCB-konsensus klart ISR og småkarsygdom som modne indikationer. Nyere forskning har vist, at ved småkarsygdom er DCB sammenlignelig med anden generations DES med hensyn til mål-læsion revaskularisering (TLR) og større uønskede kardiovaskulære hændelser (MACE), mens DCB tilbyder lavere langsigtede stentrelaterede risici.

Nuværende DCB-forskning udvides gradvist til "de novo læsioner i store koronararterier". Disse læsioner involverer typisk en referenekardiameter ≥2,75-3,0 mm, høj plakbyrde og dårlig vaskulær komplians. Nogle internationale studier har fundet, at under betingelser med tilstrækkelig læsionsforberedelse (resterende stenose <30%, fravær af alvorlig dissektion og tilstrækkelig udvidelse) kan DCB-behandling af de novo læsioner i store kar opnå tilfredsstillende resultater. Imidlertid viste et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg med 2.272 patienter et 3-årigt kombineret endepunkt på 8,2% for DCB (plus redningsstenting) versus 5,0% for DES, hvilket antyder, at i uselekterede patientpopulationer opfyldte DCB ikke non-inferioritetsstandarder sammenlignet med DES. Der mangler i øjeblikket storskala randomiserede kontrollerede forsøg, der specifikt undersøger DCB-intervention for store de novo læsioner.

Tidligere studier har vist, at intravaskulær ultralyd (IVUS) og angiografisk afledt fraktioneret flowreserve (AngioFFR) effektivt forbedrer patientresultaterne, og begge teknologier har modtaget klasse I-anbefalinger i flere internationale retningslinjer. Vores forskningsteam analyserede tidligere 610 tilfælde af DCB-behandling vejledt af IVUS kombineret med AngioFFR. For koronararterier med en diameter ≥2,75 mm, viste patienter, der opnåede et minimalt lumenareal (MLA) ≥4,0 mm2 og AngioFFR >0,80 efter forbehandling, uden flow-begrænsende dissektion, gunstige resultater med en 1-års opfølgningshændelsesrate på mindre end 10%. Derfor er det af stor betydning at undersøge effekten af DCB i de novo læsioner i store koronararterier under vejledning af koronar billeddannelse og funktionel fysiologi.

I øjeblikket, ved DCB-behandling af små kar og ISR, opretholdes DAPT typisk i kun 1-3 måneder. Imidlertid er der ingen klar retningslinjeanbefalet antiblodpladestrategi for store de novo læsioner. Baseret på vaskulære endotels regenerative og reparative funktioner kan endotelisering af den behandlede læsion være afsluttet inden for 1 måned efter proceduren, hvilket understøtter en deeskalerende antiblodpladestrategi. Følgelig er yderligere undersøgelse af antiblodpladestrategier for patienter med store de novo læsioner behandlet med DCB meget vigtig.

Hypotese

Denne undersøgelse anvender en hierarkisk testning (sekventiel testning) tilgang. Hypoteserne vil blive testet i følgende rækkefølge:

Hos patienter med store de novo læsioner i koronararterier, under vejledning af IVUS og AngioFFR:

H1: DCB-behandlingsgruppen er ikke ringere end DES-behandlingsgruppen med hensyn til netto ugunstige kliniske hændelser (NACE) efter 12 måneder.

H2: DCB-gruppen er ikke ringere end DES-gruppen med hensyn til større ugunstige kardiale og cerebrovaskulære hændelser (MACCE) efter 12 måneder.

H3: DCB-gruppen er bedre end DES-gruppen med hensyn til større blødning eller klinisk relevant ikke-større blødning (BARC 2, 3 eller 5) efter 12 måneder.

1. DCB-behandlingsgruppe Patienter modtager dobbelt antiblodpladebehandling (DAPT) i 1 måned. Efter 1 måned skiftes behandlingen til enkelt antiblodpladebehandling (SAPT), med Clopidogrel som foretrukket middel.

   Orale antikoagulantia: Hvis patienten samtidig tager orale antikoagulantia, modtager de SAPT plus antikoagulation i 1 måned, efterfulgt af antikoagulation alene.

2. DES-behandlingsgruppe Patienter modtager DAPT i mindst 6 måneder efter DES-implantation. Efterfølgende antiblodpladeregimer bestemmes efter operatørens skøn. Orale antikoagulantia: Hvis patienten samtidig tager orale antikoagulantia, modtager de DAPT plus antikoagulation i 1 måned, efterfulgt af SAPT plus antikoagulation.

DCB eller DES anvendt i PCI Enhjælpemiddelvalg: Den specifikke type DCB eller DES, der anvendes, er efter operatørens skøn.

Medicinvalg: De specifikke typer lægemidler, der anvendes til DAPT eller SAPT, bestemmes af operatøren.

Studieperiode Syv år efter IRB-godkendelse