Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Эффективность и безопасность коллоидов по сравнению с кристаллоидами для инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии

29 июня 2014 г. обновлено: Djillali Annane, University of Versailles

CRISTAL: Сравнение коллоидов с кристаллоидами при инфузионной реанимации пациентов в критическом состоянии: многонациональное рандомизированное контролируемое исследование

Предыстория: Два недавних систематических обзора литературы и мета-анализы показали, что введение коллоидов может быть вредным для пациентов в критическом состоянии.

Цель: сравнить влияние на госпитальную смертность кристаллоидов и коллоидов при их назначении для инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии.

Условия: Отделения интенсивной терапии для взрослых (ОИТ) в нескольких европейских странах.

Дизайн исследования: многонациональное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на двух параллельных группах.

Вмешательство: любой тип кристаллоидов (контрольная группа) в сравнении с любым типом коллоидов (включая альбумин).

Пациенты: все пациенты старше установленного законом возраста согласия и госпитализированные в отделение интенсивной терапии, которым требуется инфузионная реанимация (по заключению врача). Беременные женщины, умирающие пациенты, пациенты с мертвым мозгом и пациенты с известной аллергией на коллоиды или тяжелой травмой головы или обширными ожогами (> 20% поверхности тела) или обезвоживанием не будут включены.

Первичная конечная точка: 28-дневная смертность.

Гипотеза: если исходить из того, что уровень госпитальной летальности в группе кристаллоидов составляет 20 %, ошибка типа I 0,05, необходимо 3010 пациентов, чтобы показать разницу между 2 группами в 5 % с вероятностью 90 % (двусторонний тест).

Обзор исследования

Статус

Завершенный

Условия

Вмешательство/лечение

Подробное описание

ФОН

Жидкостная реанимация является очень распространенным методом лечения в отделении интенсивной терапии, и каждый день тысячи пациентов в критическом состоянии во всем мире лечатся кристаллоидами или коллоидами для коррекции гиповолемии (1, 2). Доступно большое разнообразие жидкостей, и в ближайшем будущем появятся новые продукты. В 1989 году французская консенсусная конференция рекомендовала отказаться от использования свежезамороженной плазмы и ограничить использование альбумина очень специфическими ситуациями (например, противопоказание к другим коллоидам, уровень белка в сыворотке ниже 35 г/л) (1). Кристаллоиды и желатины считались лучшими растворами для реанимации жидкости у больных в критическом состоянии. В 1997 г. по мере расширения использования крахмала это руководство было обновлено (2). Был сделан вывод, что изотонические кристаллоиды так же эффективны, как и крахмал, в зависимости от количества вводимой жидкости.

Три систематических обзора литературы представили точную сводку данных рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивали человеческий альбумин (3) или сравнивали кристаллоиды с коллоидами при инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии (4, 5). В первом систематическом обзоре (3) были проанализированы 30 рандомизированных исследований и сделан вывод об отсутствии доказательств того, что введение альбумина снижает риск смерти у пациентов в критическом состоянии. Напротив, в этом обзоре предполагается, что введение альбумина может увеличить риск смерти на 6%. В систематическом обзоре Cochrane Injury Review Group (4) было проанализировано 40 рандомизированных испытаний. Авторы пришли к выводу, что введение коллоидов может быть связано с абсолютным увеличением риска смерти на 3,8%. В последнем обзоре было проанализировано только 17 рандомизированных исследований, поскольку они решили исключить исследования гипертонического раствора. Этот обзор не показал существенной разницы в риске смерти между коллоидами и кристаллоидами или в других исходах, таких как распространенность отека легких и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в больнице (5). Однако, когда авторы рассматривали только исследования с высокой методологической оценкой качества, они наблюдали хорошую тенденцию к увеличению выживаемости в пользу кристаллоидов. Они пришли к таким же выводам для подгруппы пациентов с травмами.

ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представляется целесообразным отказаться от использования свежезамороженной плазмы при жидкостной реанимации у больных в критическом состоянии. Определенных критериев для принятия решения о том, какой из кристаллоидов и коллоидов следует предпочесть, не существует. Несомненно, что для достижения данного гемодинамического эффекта необходимо количество кристаллоидов почти в два раза больше количества коллоидов (1, 2). Коллоиды и кристаллоиды по-разному влияют на ряд важных физиологических параметров. Поскольку большинству пациентов в критическом состоянии было проведено одно или несколько замещений объема, даже небольшое увеличение риска смерти (около 5%) имеет значительные клинические последствия. Мета-анализ показал снижение абсолютного риска смертности на 5% в пользу кристаллоидов (4, 5). Число, необходимое для лечения, оценка, которая является более клинически значимой (6), составляет 20, что предполагает примерно 1 дополнительную смерть (с коллоидами) на каждые 20 реанимированных пациентов. Учитывая количество пациентов, подвергшихся жидкостной реанимации, в отделении интенсивной терапии, принимающем 600 пациентов в год, может наблюдаться около 60 дополнительных смертей в год.

Необходимо провести большое исследование для сравнения безопасности и эффективности коллоидов и кристаллоидов (4,5).

ЦЕЛИ

Основная цель:

Сравнить влияние коллоидов и кристаллоидов на 28-дневную смертность у пациентов отделения интенсивной терапии, которым требуется инфузионная терапия.

Второстепенные цели:

ОИТ и больничная смертность и заболеваемость, а также безопасность.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Многонациональное рандомизированное контролируемое исследование на двух параллельных группах.

ЛЕЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ

  • Группа A: кристаллоиды
  • Группа B: коллоиды Выделенное лечение должно быть начато сразу после рандомизации (День-0).
  • Количество и скорость введения жидкости определяются лечащим врачом. Количество крахмала не должно превышать 30 мл/кг/24 часа. В случае необходимости дополнительного восполнения объема можно использовать желатин или альбумин. В течение всего пребывания в отделении интенсивной терапии пациенты будут получать только кристаллоиды или только коллоиды для инфузионной терапии в зависимости от рандомизации.

Двойной слепой метод кажется неосуществимым, поскольку временной интервал для включения чрезвычайно короток (лечение должно быть доступно сразу же у постели больного), а количество замещения объема для всего пребывания в отделении интенсивной терапии нельзя было предсказать априори.

Разрешенные сопутствующие вмешательства:

  • Любое лечение, необходимое для ранее существовавшего состояния
  • Любой тип инотропов или вазопрессоров
  • Используемые эритроциты, тромбоциты, свежезамороженная плазма должны соответствовать общим рекомендациям (2).

Совместные вмешательства не допускаются:

Любое другое решение для замены объема, кроме упомянутых выше. Альбумин не разрешен для пациентов, получающих кристаллоиды, за исключением случаев, когда уровень альбумина в плазме ниже 20 г/дл (2).

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

Основная конечная точка:

  • 28-дневная смертность.

Вторичные конечные точки:

  • Уровень смертности в отделениях интенсивной терапии и больницах

  • Количество дней в отделении интенсивной терапии, когда пациент жив и свободен от

    • механическая вентиляция,
    • вазопрессоры и инотропы,
    • заместительная почечная терапия,
    • системная недостаточность органов в соответствии с системой оценки последовательной оценки органной недостаточности (SOFA)[7]
  • Общая сумма замены тома

  • Разница в

    • AUC среднего артериального давления между HO и H24 в День-0
    • вес между Day-0 и Day-1 и Day-2
    • Соотношение PaO2/FiO2 между H0 и H12 и H24, в день-0
    • оценка рентгенограммы грудной клетки между 0-м днем ​​и 1-м днем ​​и 2-м днем ​​(8)
  • Частота нежелательных явлений
  • Реакция анафилаксии: кожная или слизистая сыпь, тошнота, рвота, шок, бронхоспазм, остановка дыхания или сердца
  • Нарушения свертывания крови: снижение протромбинового времени (ПВ), фактора VIII.
  • Нарушение функции почек: повышение уровня креатинина > 200 мкмоль/л.
  • Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии
  • Продолжительность пребывания в больнице

РАНДОМИЗАЦИЯ

Список рандомизации будет сгенерирован компьютером. Мы будем использовать блочную рандомизацию, стратифицированную по локализации и диагнозу.

  1. травма или кровотечение,
  2. сепсис,
  3. другие диагнозы.

Модальности:

  • День рандомизации = День-0
  • Задержка между принятием решения о реанимации пациентов жидкостями и рандомизацией должна быть как можно короче (15 минут или менее). Таким образом, использование запечатанных конвертов представляется в данном случае наилучшим способом сокрытия распределения. В каждом центре будет 3 комплекта запечатанных конвертов, по одному на каждый слой (например, травма или кровоизлияние, сепсис и другие диагнозы). Для рандомизации пациента исследователь должен использовать первый доступный запечатанный конверт (согласно номеру распределения) в соответствующем (т. е. травма или кровоизлияние, сепсис, другие диагнозы).
  • Выбор слоев: когда у пациента более одного диагноза, выбор слоев должен быть следующим: травма или кровотечение > сепсис > другие. Например, пациент с травмой и сепсисом будет рандомизирован в слои «травма».
  • Конверт должен быть использован только один раз.
  • Следователи должны заявить по факсу (в координационный центр) о каждом включении в течение 2 рабочих дней и предоставить следующую информацию:

СЛЕДОВАТЬ ЗА

От H0 (время рандомизации) до H24:

  • Общее количество каждого типа вводимой жидкости
  • Количество эритроцитов
  • Среднее значение среднего артериального давления в часовых интервалах от H0 до H24
  • Соотношение PaO2/FiO2 при H0, H12 и H24
  • оценка SOFA
  • Время PT, (худшие значения)
  • Общий белок плазмы и уровень альбумина
  • Нежелательные явления (см. выше)

Ежедневно с 1-го дня до выписки из отделения интенсивной терапии:

  • Статус пациента: мертв или жив
  • Общее количество каждого типа вводимой жидкости
  • оценка SOFA
  • Количество эритроцитов
  • Хирургические процедуры
  • Специализированные рентгенологические процедуры
  • Нежелательные явления (см. выше)
  • Рентгенограмма грудной клетки (приложение 6) и масса тела в день 1 и день 2

При выписке из реанимации:

  • Жив или дата смерти
  • Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии
  • Время на ИВЛ
  • Омега баллов 1,2,3 и всего (приложение 8 [14])
  • Количество и тип нежелательных явлений (см. выше)
  • Куда выписывают больного: домой, в другую палату той же больницы, в другую больницу, в реабилитационный центр, в дом инвалидов

При выписке из больницы (если не так, как при выписке из отделения интенсивной терапии):

  • Жив или дата смерти
  • Продолжительность пребывания в больнице
  • Куда выписывают больного: домой, в другую палату той же больницы, в другую больницу, в реабилитационный центр, в дом инвалидов

РАЗМЕР ОБРАЗЦА

Это исследование разработано, чтобы показать абсолютную разницу в 5% в 28-дневной смертности между коллоидами и кристаллоидами. Предполагая уровень смертности 20% в группе кристаллоидов, с альфа = 5% и бета = 10%, необходимо 1504 пациента на группу лечения. Всего будет зарегистрировано 3010 пациентов. Все рандомизированные пациенты должны находиться под наблюдением (как минимум) до выписки из отделения интенсивной терапии. В Европе будет набрано сто активных центров. Участие каждого центра будет составлять от 3 до 6 месяцев.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Промежуточный анализ и правила остановки

Границы последовательного плана проведены, чтобы продемонстрировать абсолютную разницу в 5% в 28-дневной смертности между двумя группами лечения, предполагая, что уровень смертности в группе кристаллоидов составляет 20%, а с альфа и бета - 5% и 10%. соответственно. Анализы будут проводиться каждые 100 смертей. На рисунке показаны границы последовательного плана. Вкратце, Z представляет собой разницу между двумя группами, а V — число включенных пациентов. При пересечении границы набор в исследование должен быть остановлен, и вывод зависит от того, какая граница была пересечена (см. рисунок). Моделирование позволяет оценить, сколько включений сохраняется: когда разница в показателях смертности равна нулю, для заключения необходимо включить 1109 пациентов. При разнице в 5% необходимо включить 1477 пациентов, чтобы сделать вывод.

Окончательный анализ

Окончательный анализ будет проводиться по принципу намерения лечить после того, как включение в исследование будет прекращено.

Исходные характеристики пациентов будут сравниваться между двумя группами лечения: категориальные переменные будут выражаться в виде числа и процента и сравниваться с помощью тестов Chi-2, средние значения, стандартное отклонение и диапазон будут даны для непрерывных переменных, которые будут сравниваться Стьюдентом. т тесты.

Методы анализа эффективности и безопасности будут зависеть от типа исхода. Кривые выживаемости будут построены по методу Каплана-Мейера и сравнены с помощью логарифмических ранговых тестов. Сравнение будет скорректировано по основным переменным прогноза с моделями Кокса. Категориальные переменные будут сравниваться с помощью тестов Chi-2, а непрерывные переменные — с помощью t-критерия Стьюдента или дисперсионного анализа для повторных измерений.

УЧЕБНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Руководящий комитет

ИП: Джиллали Аннан (Гарш), статистик: Сильви Шевре (Париж), Ив Коэн (Ависен), Самир Жабер (Монпелье), Жиль Троше (Версаль), Фекри Абруг (Монастир, Тунис), Оливье Лезур (Шербрук, Канада),

Консультативный совет:

Жан-Франсуа Барон, Франсуа Фейл (Лозанна, Швейцария), Жан-Луи Венсан (Брюссель, Бельгия)

Совет по контролю безопасности и эффективности:

Эдвард Абрахам (Бирмингем, США), Дебора Кук (Гамильтон, Канада), Мервин Сингер (Лондон, Великобритания), Чарльз Спранг (Иерусалим, Израиль)

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Действительный)

2857

Фаза

  • Фаза 3

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Места учебы

  • Бельгия
      • Brussels, Бельгия
        • Hopital Erasme
  • Канада
      • Fleurimont, Канада
        • CHU de Sherbrooke-Höpital Fleurimont
      • Quebec, Канада
        • Hôpital Charles LeMoyne
  • Соединенное Королевство
      • London, Соединенное Королевство
        • Homerton University Hospital
  • Тунис
      • Mahdia, Тунис
        • Hôpital T Sfar
      • Monastir, Тунис
        • Chu Bourguiba
      • Tunis, Тунис
        • Hôpital A Mami
  • Франция
      • Angers, Франция
        • CH d'Angers
      • Annecy, Франция
        • Centre hospitalier d'Annecy
      • Arles, Франция
        • CH Joseph Imbert
      • Arpajon, Франция
        • CH d'Arpajon
      • Bastia, Франция
        • CHG de Bastia
      • Bobigny, Франция
        • Hopital Avicenne
      • Bordeaux, Франция
        • CH Pellegrin Tripode
      • Brest, Франция
        • Hôpital Cavale Blanche
      • Briancon, Франция
        • Chg Briancon
      • Clamart, Франция
        • HIA Percy
      • Clamart, Франция
        • Hopital A. BECLERE
      • Corbeil Essonnes, Франция
        • Hôpital Corbeil Essonnes
      • Creteil, Франция
        • Hopital Henri Mondor
      • Dijon, Франция
        • Hôpital Général
      • Dourdan, Франция
        • CH Dourdan
      • Etampes, Франция
        • Centre Hospitalier d'Etampes
      • Freyming Merlebach, Франция
        • Hôpital de FREYMING-MERLEBACH
      • Garches, Франция, 92380
        • Hôpital Raymond Poincaré
      • La Roche Sur Yon, Франция
        • CHR
      • Le Chesnay, Франция
        • Hôpital A. Mignot
      • Liege, Франция
        • CHU Liège
      • Lille, Франция
        • Hôpital Claude Huriez
      • Limoges, Франция
        • CH Dupuytren
      • Lyon, Франция
        • Hopital Louis Pradel
      • Lyon, Франция
        • Centre Régional Léon Bernard
      • Meaux, Франция
        • CH Meaux
      • Montpellier, Франция
        • Hopital Saint Eloi
      • Mulhouse, Франция
        • Centre Hospitalier de Mulhouse
      • Nancy, Франция, 54000
        • Hôpital Central
      • Nancy, Франция
        • Polyclinique de Gentilly
      • Nancy, Франция
        • Hôpital Central NANCY
      • Orléans, Франция
        • CHRG d'Orléans
      • Paris, Франция
        • Hôpital Lariboisière
      • Paris, Франция
        • HEGP
      • Paris, Франция
        • Hopital Saint Louis
      • Paris, Франция
        • Hôpital Tenon
      • Paris, Франция
        • Hopital Bichat Claude Bernard
      • Paris, Франция
        • Hôpital Bicêtre
      • Paris, Франция
        • Hôpital La Pitié Salpêtrière
      • Paris, Франция
        • Hôtel Dieu
      • Pessac, Франция
        • CHU de Bordeaux
      • Pierre Benite, Франция
        • CHU Lyon Sud
      • Poissy, Франция
        • CHI Poissy
      • Poitiers, Франция
        • CHU De Poitiers
      • Pontoise, Франция
        • Centre Hospitalier R. Dubos
      • Quincy Sous Senart, Франция
        • CH Claude Galien
      • Reims, Франция
        • CHU Reims
      • Rennes, Франция
        • Chu Rennes
      • Roubaix, Франция
        • CH Victor PROVO
      • Rouen, Франция
        • Hôpital Charles Nicolle
      • Saint Denis, Франция, 93000
        • Centre Cardiologique du Nord
      • Saint Germain en Laye, Франция
        • CHI Saint Germain en Laye
      • Saint Lo, Франция
        • CH Mémorial SAINT LO
      • Soissons, Франция
        • CHG de SOISSONS
      • Strasbourg, Франция
        • Hôpital Civil
      • Strasbourg, Франция
        • Hopital Hautepierre
      • Thionville, Франция
        • CHR Bel Air
      • Toulouse, Франция
        • CHU Toulouse
      • Valence, Франция
        • CHG Valence
      • Vandoeuvre Les Nancy, Франция
        • Chu Brabois Nancy

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

14 лет и старше (Взрослый, Пожилой взрослый)

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Полы, имеющие право на обучение

Все

Описание

Критерии включения:

  • Мужчины и женщины старше установленного законом возраста согласия
  • Госпитализирован в реанимационное отделение
  • Нужна инфузионная терапия (по решению лечащего врача пациента)

Критерий исключения:

Пациенты, у которых есть один или несколько из следующих пунктов:

  • Известная аллергия на желатины, альбумин или крахмал
  • Нарушения свертывания крови (гемофилия, болезнь Виллебранда и др.)
  • Хроническая почечная недостаточность на постоянном диализе
  • Тяжелая печеночная недостаточность
  • Ожоги > 20 % поверхности тела
  • Беременность
  • Возмещение объема: как часть анестезии, при анафилактическом шоке или обезвоживании.
  • Смерть мозга
  • Предварительное распоряжение о приостановке или прекращении поддерживающего жизнь лечения
  • Любые другие исследуемые препараты

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Уход
  • Распределение: Рандомизированный
  • Интервенционная модель: Параллельное назначение
  • Маскировка: Одинокий

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Активный компаратор: 1
Кристаллоиды, любой тип кристаллоидов, включая изотонический или гипертонический раствор, лактаты Рингера, модифицированные или нет
Лекарство: Кристаллоиды
Изотонический или гипертонический солевой раствор или лактат Рингера или любые другие кристаллоиды в дозе, необходимой для восстановления гемодинамики на протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии.
Лекарство: Кристаллоиды
Любые кристаллоиды, вводимые для коррекции гиповолемии в течение всего пребывания в отделении интенсивной терапии.
Экспериментальный: 2
Коллоиды, включая альбумин, желатины, крахмал любые другие синтетические коллоиды
Лекарство: Коллоиды
Желатины, альбумин, крахмал или любые другие коллоиды в необходимой дозе для восстановления гемодинамики (кумулятивная суточная доза крахмала не должна превышать 35/40 мл/кг) на все время пребывания в отделении интенсивной терапии.
Лекарство: Коллоиды
Любые коллоиды, вводимые для коррекции гиповолемии в течение всего пребывания в отделении интенсивной терапии.

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Временное ограничение
28-дневная смертность
Временное ограничение: День 28
День 28

Вторичные показатели результатов

Мера результата
Временное ограничение
ОИТ и госпитальная смертность
Временное ограничение: День 90
День 90
Количество дней без ИВЛ, вазопрессоров, заместительной почечной терапии и системной недостаточности
Временное ограничение: День 90
День 90
Разница в площади под кривой (AUC) среднего артериального давления (САД) от HO до H24, в прибавке массы тела, в соотношении PaO2/FiO2, рентгенологическом балле грудной клетки
Временное ограничение: День 2
День 2
Частота нежелательных явлений
Временное ограничение: день 90
день 90
Продолжительность пребывания (LOS)
Временное ограничение: День 90
День 90

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Спонсор

University of Versailles

Соавторы

Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

Публикации и полезные ссылки

Лицо, ответственное за внесение сведений об исследовании, добровольно предоставляет эти публикации. Это может быть что угодно, связанное с исследованием.

Общие публикации

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования

1 февраля 2003 г.

Первичное завершение (Действительный)

1 августа 2012 г.

Завершение исследования (Действительный)

1 ноября 2012 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

2 сентября 2005 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

25 апреля 2006 г.

Первый опубликованный (Оценивать)

27 апреля 2006 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Оценивать)

1 июля 2014 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

29 июня 2014 г.

Последняя проверка

1 июня 2014 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Ключевые слова

Дополнительные соответствующие термины MeSH

Другие идентификационные номера исследования

  • AOM01020
  • P010308

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Подписаться