Effekt og sikkerhed af kolloider versus krystalloider til væskegenoplivning hos kritisk syge patienter
CRISTAL: Kolloider sammenlignet med krystalloider i væskegenoplivning af kritisk syge patienter: Et multinationalt randomiseret kontrolleret forsøg
Baggrund: To nyere systematiske gennemgange af litteraturen og metaanalyser har antydet, at administration af kolloider kan være skadelig hos kritisk syge patienter.
Formål: At sammenligne virkningerne på hospitalsdødelighed af krystalloider og kolloider, når de gives til væskegenoplivning hos kritisk syge patienter.
Indstilling: Voksenintensive afdelinger (ICU'er) i flere europæiske lande.
Studiedesign: Et multinationalt, randomiseret, kontrolleret forsøg udført på to parallelle grupper.
Intervention: Enhver type krystalloider (kontrolgruppe) versus enhver type kolloider (inklusive albumin).
Patienter: Alle patienter over den lovlige lavalder og indlagt på intensivafdeling, som har behov for væskegenoplivning (ifølge lægen). Gravide kvinder, døende patienter, hjernedøde patienter og patienter, der har en kendt allergi over for kolloider eller alvorlig hovedskade eller større forbrændinger (> 20 % af kropsoverfladen) eller dehydrering vil ikke blive inkluderet.
Primært endepunkt: 28-dages mortalitet.
Hypotese: Forudsat en hospitalsdødelighed på 20 % i krystalloidgruppen, en 0,05 type I fejl, skal der 3010 patienter til for at vise en forskel mellem de 2 grupper på 5 % med 90 % sandsynlighed (tosidet test).
Studieoversigt
Status
Betingelser
Intervention / Behandling
Detaljeret beskrivelse
BAGGRUND
Væskegenoplivning er en meget almindelig behandling på intensivafdelingen, og hver dag behandles tusindvis af kritisk syge patienter rundt om i verden med krystalloider eller kolloider for at korrigere hypovolæmi (1, 2). En bred mangfoldighed af væsker er tilgængelig, og nye produkter kommer i den nærmeste fremtid. I 1989 anbefalede en fransk konsensuskonference at opgive brugen af frisk frossen plasma og at begrænse brugen af albumin til meget specifikke situationer (f. kontraindikation for andre kolloider, serumproteinniveauer under 35 g/l) (1). Krystalloider og gelatiner blev betragtet som de bedste løsninger til væskegenoplivning hos kritisk syge. I 1997, da stivelse blev brugt i stigende grad, blev disse retningslinjer opdateret (2). Det blev konkluderet, at isotoniske krystalloider er lige så effektive som stivelse i afventning af mængden af væske, der skal administreres.
Tre systematiske gennemgange af litteraturen gav et nøjagtigt resumé af tilgængelige data fra randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerede humant albumin (3) eller sammenlignede krystalloider med kolloider i væskegenoplivning hos kritisk syge patienter (4,5). Den første systematiske gennemgang (3) har analyseret 30 randomiserede undersøgelser og konkluderet, at der ikke er evidens for, at indgivelse af albumin reducerer risikoen for død hos kritisk syge patienter. I modsætning hertil antydede denne gennemgang, at albuminadministration kunne øge risikoen for død med 6 %. I Cochrane Injury Review Group systematisk review (4) blev 40 randomiserede forsøg analyseret. Forfatterne konkluderede, at administration af kolloider kan være forbundet med en absolut stigning på 3,8 % i risikoen for død. Den sidste gennemgang har kun analyseret 17 randomiserede forsøg, da de besluttede at udelukke undersøgelser af hypertonisk saltvand. Denne gennemgang viste ingen signifikant forskel i risikoen for død mellem kolloider og krystalloider eller i andre udfald som forekomst af lungeødem og liggetid på intensivafdelingen og på hospitalet (5). Men da forfatterne kun betragtede studierne med en høj metodisk kvalitetsscore, observerede de en pæn tendens i retning af en øget overlevelsesrate til fordel for krystalloider. De nåede frem til de samme konklusioner for undergruppen af traumepatienter.
BEGRUNDELSE FOR UNDERSØGELSEN
Det forekommer rimeligt at opgive brugen af frisk frosset plasma til væskegenoplivning hos kritisk syge patienter. Der er ingen bestemte kriterier til at afgøre, hvilke af krystalloider og kolloider der skal foretrækkes. Det er utvivlsomt, at for at opnå en given hæmodynamisk effekt er mængden af nødvendige krystalloider næsten dobbelt så stor som mængden af kolloider (1, 2). Kolloider og krystalloider har forskellige virkninger på en række vigtige fysiologiske parametre. Da de fleste af de kritisk syge patienter gennemgik en eller flere volumenudskiftninger, har selv en lille stigning i risikoen for død (omkring 5%) betydelige kliniske implikationer. Metaanalyserne foreslog en 5% absolut risikoreduktion i dødelighed til fordel for krystalloider (4, 5). Antallet, der skal behandles, et skøn som er mere klinisk meningsfuldt (6), er 20, hvilket tyder på ca. 1 yderligere dødsfald (med kolloider) for hver 20 genoplivede patienter. I betragtning af antallet af patienter, der udsættes for væskegenoplivning, kan der observeres omkring 60 yderligere dødsfald om året på en intensivafdeling, der modtager 600 patienter om året.
Et stort forsøg er nødvendigt for at sammenligne sikkerheden og effektiviteten af kolloider og krystalloider (4,5).
MÅL
Primært mål:
At sammenligne virkningerne på 28-dages dødelighed af kolloider versus krystalloider hos intensive patienter, der har behov for væskegenoplivning.
Sekundære mål:
ICU og hospitalsdødelighed og sygelighed og sikkerhed.
STUDERE DESIGN
Et multinationalt, randomiseret, kontrolleret forsøg på to parallelle grupper.
STUDIEBEHANDLINGER
- Arm A: krystalloider
- Arm B: kolloider Allokeret behandling skal påbegyndes umiddelbart efter randomisering (dag-0)
- Mængden og hastigheden af væskepåfyldning vil være efter lægens skøn. Mængden af stivelse bør ikke overstige 30 ml/kg/24 timer. Hvis der er behov for yderligere volumenudskiftning, kan gelatine eller albumin anvendes. Under alle intensivophold vil patienterne kun modtage krystalloider eller kun kolloider til væskegenoplivning, alt efter randomisering.
Dobbeltgardin synes umuligt, da tidsvinduet for inklusion er ekstremt kort (behandling bør være tilgængelig omgående ved sengekanten), og mængden af volumenerstatning for alle intensivophold ikke kunne forudsiges på forhånd.
Tilladte medindgreb:
- Enhver behandling, der kræves for en allerede eksisterende tilstand
- Enhver form for inotrope eller vasopressorer
- Røde blodlegemer, blodplader, frisk frosset plasma, som anvendes, bør følge generelle retningslinjer (2).
Medindgreb ikke tilladt:
Enhver anden volumenudskiftningsløsning end de ovennævnte. Albumin er ikke tilladt hos patienter, der er allokeret til krystalloider, medmindre plasmaalbuminniveauerne er under 20 g/dl (2).
ENDEPUNKTER
Hovedendepunkt:
- 28 dages dødelighed.
Sekundære endepunkter:
- ICU og hospitalsdødelighed
Antal ICU-dage patienten er i live og fri for
- mekanisk ventilation,
- vasopressorer og inotroper,
- nyreudskiftningsterapi,
- organsystemsvigt ifølge SOFA-scoringssystemet[7]
- Samlet mængde udskiftning af volumen
Forskel i
- AUC for middelarterietryk mellem HO og H24 på dag-0
- vægt mellem dag-0 og dag-1 og dag-2
- PaO2/FiO2-forhold mellem H0 og H12 og H24 på dag-0
- thorax røntgen score mellem dag-0 og dag-1 og dag-2(8)
- Hyppighed af uønskede hændelser
- Anafylaksisk reaktion: hud- eller slimhindeudslæt, kvalme, opkastning, shock, bronkial spasmer, åndedræts- eller hjertestop
- Koagulationsforstyrrelser: fald i protrombintid (PT) rate, i faktor VIII
- Nedsat nyrefunktion: stigning i kreatinin > 200 µmol/l
- Varighed af ophold på ICU
- Længde af hospitalsophold
RANDOMISERING
Listen over randomisering vil blive genereret af computer. Vi vil bruge blokrandomisering stratificeret efter sted og diagnose,
- traumer eller blødninger,
- sepsis,
- andre diagnoser.
Modaliteter:
- Dag for randomisering = Dag-0
- Forsinkelsen mellem beslutningen om at genoplive patienterne med væske og randomiseringen bør være så kort som muligt (15 minutter eller mindre). Brugen af forseglede kuverter synes således at være den bedste metode til at skjule tildelingen i dette tilfælde. På hvert center vil der være 3 sæt forseglede kuverter, en for hvert lag (dvs. traumer eller blødninger, sepsis og andre diagnoser). For at randomisere en patient skal investigator bruge den første tilgængelige forseglede kuvert (i henhold til tildelingsnummer) i den tilsvarende (dvs. traume eller blødning, sepsis, andre diagnoser).
- Valg af strata: når en patient har mere end én diagnose, skal valget af strata være som følger: traume eller blødning > sepsis > andre. For eksempel vil en patient med traume og sepsis blive randomiseret i "traume"-lagene.
- En kuvert må kun bruges én gang.
- Efterforskere skal per fax (til koordineringscentret) erklære hver optagelse inden for 2 arbejdsdage og give følgende oplysninger:
OPFØLGNING
Fra H0 (randomiseringstidspunkt) til H24:
- Samlet mængde af hver type væske infunderet
- Antal røde blodlegemer
- Gennemsnit af middelarterietryk med timeintervaller fra H0 til H24
- PaO2/FiO2-forhold ved H0, H12 og H24
- SOFA score
- PT-tid, (værre værdier)
- Plasma totale proteiner og albuminniveauer
- Uønskede hændelser (jf. supra)
Dagligt fra dag 1 til ICU udskrivning:
- Patientens status: død eller levende
- Samlet mængde af hver type væske infunderet
- SOFA score
- Antal røde blodlegemer
- Kirurgiske indgreb
- Specialiserede radiografiske procedurer
- Uønskede hændelser (jf. supra)
- Røntgenresultat af thorax (bilag 6) og vægt på dag-1 og dag-2
Ved ICU-udskrivning:
- Levende eller dødsdato
- Længde af intensivophold
- Tid på mekanisk ventilation
- Omega scorer 1,2,3 og i alt (bilag 8 [14])
- Antal og type af uønskede hændelser (jf. supra)
- Hvor patienten udskrives til: hjem, anden afdeling på samme sygehus, andet sygehus, genoptræningscenter, hjem for handicappede
Ved hospitalsudskrivelse (hvis ikke det samme som ved ICU-udskrivning):
- Levende eller dødsdato
- Længde af hospitalsophold
- Hvor patienten udskrives til: hjem, anden afdeling på samme sygehus, andet sygehus, genoptræningscenter, hjem for handicappede
PRØVE STØRRELSE
Denne undersøgelse er designet til at vise en absolut forskel på 5 % i 28-dages dødelighed mellem kolloider og krystalloider. Forudsat en dødelighed på 20 % i krystalloidgruppen, med alfa = 5 % og beta = 10 %, er der behov for 1504 patienter pr. behandlingsarm. I alt vil 3010 patienter blive indskrevet. Alle randomiserede patienter skal følges op (mindst) indtil ICU udskrivning. Hundrede aktive centre vil blive rekrutteret i Europa. Hvert centers deltagelse vil vare omkring 3 til 6 måneder.
STATISTISK ANALYSE
Midlertidige analyser og stopregler
Grænserne for den sekventielle plan er tegnet for at demonstrere en absolut forskel på 5 % i 28-dages dødelighed mellem de to behandlingsarme, forudsat en dødelighed på 20 % i krystalloidgruppen og med alfa og beta på 5 % og 10 % henholdsvis. Analyserne vil blive udført for hver 100 dødsfald. Figuren viser grænserne for den sekventielle plan. Kort fortalt repræsenterer Z forskellen mellem de to grupper og V antallet af patienter, der er inkluderet. Når en grænse overskrides, skal tilmeldingerne til studiet stoppes, og konklusionen afhænger af, hvilken grænse der er overskredet (se figur). Simuleringer gør det muligt at estimere, hvor mange inklusioner der er gemt: Når forskellen i dødelighedsrater er nul, skal 1109 patienter inkluderes for at nå konklusionen. Når forskellen er 5 %, skal 1477 patienter inkluderes for at nå frem til konklusionen.
Endelig analyse
Den endelige analyse vil blive udført i henhold til intention to treat princippet, efter at inklusioner i undersøgelsen vil blive stoppet.
Baseline-karakteristika for patienter vil blive sammenlignet mellem de to behandlingsarme: kategoriske variabler vil blive udtrykt som antal og procent og sammenlignet med Chi-2 tests, middelværdier, standardafvigelse og interval vil blive givet for kontinuerte variabler, som vil blive sammenlignet af Student t test.
Metoder til analyser af effekt og sikkerhed vil afhænge af typen af udfald. Overlevelseskurver vil blive konstrueret efter Kaplan-Meyer-metoden og sammenlignet med log-rank tests. Sammenligningen vil blive justeret de vigtigste prognosevariabler med Cox-modeller. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet med Chi-2 test, og kontinuerte variable Student t test eller variansanalyse for gentagne mål.
STUDIEORGANISATION
Styregruppe
PI: Djillali Annane (Garches), Statistiker: Sylvie Chevret (Paris) Yves Cohen (Avicenne), Samir Jaber (Montpellier), Gilles Troché (Versailles) Fékri Abroug (Monastir, Tunisie) Olivier Lesur (Sherbrook, Canada),
Advisory Board:
Jean François Baron, François Feihl (Lausanne, Suisse), Jean Louis Vincent (Bruxelles, Belgique)
Sikkerheds- og effektivitetsovervågningsråd:
Edward Abraham (Birmingham, USA), Déborah Cook (Hamilton, Canada), Mervyn Singer (London, Storbritannien), Charles Sprung (Jérusalem, Israel)
Undersøgelsestype
Tilmelding (Faktiske)
Fase
- Fase 3
Kontakter og lokationer
Studiesteder
-
-
-
Brussels, Belgien
- Hôpital Erasme
-
-
-
-
-
Fleurimont, Canada
- CHU de Sherbrooke-Höpital Fleurimont
-
Quebec, Canada
- Hopital Charles LeMoyne
-
-
-
-
-
London, Det Forenede Kongerige
- Homerton University Hospital
-
-
-
-
-
Angers, Frankrig
- CH d'Angers
-
Annecy, Frankrig
- Centre Hospitalier d'Annecy
-
Arles, Frankrig
- CH Joseph Imbert
-
Arpajon, Frankrig
- CH d'Arpajon
-
Bastia, Frankrig
- CHG de Bastia
-
Bobigny, Frankrig
- Hôpital Avicenne
-
Bordeaux, Frankrig
- CH Pellegrin Tripode
-
Brest, Frankrig
- Hôpital Cavale Blanche
-
Briancon, Frankrig
- Chg Briancon
-
Clamart, Frankrig
- HIA Percy
-
Clamart, Frankrig
- Hopital A. BECLERE
-
Corbeil Essonnes, Frankrig
- Hôpital Corbeil Essonnes
-
Creteil, Frankrig
- Hôpital Henri Mondor
-
Dijon, Frankrig
- Hôpital Général
-
Dourdan, Frankrig
- CH Dourdan
-
Etampes, Frankrig
- Centre Hospitalier d'Etampes
-
Freyming Merlebach, Frankrig
- Hôpital de FREYMING-MERLEBACH
-
Garches, Frankrig, 92380
- Hôpital Raymond Poincaré
-
La Roche Sur Yon, Frankrig
- CHR
-
Le Chesnay, Frankrig
- Hôpital A. Mignot
-
Liege, Frankrig
- Chu Liege
-
Lille, Frankrig
- Hopital Claude Huriez
-
Limoges, Frankrig
- CH Dupuytren
-
Lyon, Frankrig
- Hopital Louis Pradel
-
Lyon, Frankrig
- Centre Régional Léon Bernard
-
Meaux, Frankrig
- CH Meaux
-
Montpellier, Frankrig
- Hopital Saint Eloi
-
Mulhouse, Frankrig
- Centre Hospitalier de Mulhouse
-
Nancy, Frankrig, 54000
- Hôpital Central
-
Nancy, Frankrig
- Polyclinique de Gentilly
-
Nancy, Frankrig
- Hôpital Central NANCY
-
Orléans, Frankrig
- CHRG d'Orléans
-
Paris, Frankrig
- Hopital Lariboisiere
-
Paris, Frankrig
- HEGP
-
Paris, Frankrig
- Hôpital Saint Louis
-
Paris, Frankrig
- Hopital Tenon
-
Paris, Frankrig
- Hopital Bichat Claude Bernard
-
Paris, Frankrig
- Hopital Bicetre
-
Paris, Frankrig
- Hopital La Pitie Salpetriere
-
Paris, Frankrig
- Hotel Dieu
-
Pessac, Frankrig
- CHU de Bordeaux
-
Pierre Benite, Frankrig
- CHU Lyon Sud
-
Poissy, Frankrig
- CHI Poissy
-
Poitiers, Frankrig
- CHU de Poitiers
-
Pontoise, Frankrig
- Centre Hospitalier R. Dubos
-
Quincy Sous Senart, Frankrig
- CH Claude Galien
-
Reims, Frankrig
- Chu Reims
-
Rennes, Frankrig
- CHU Rennes
-
Roubaix, Frankrig
- CH Victor PROVO
-
Rouen, Frankrig
- Hôpital Charles Nicolle
-
Saint Denis, Frankrig, 93000
- Centre Cardiologique du Nord
-
Saint Germain en Laye, Frankrig
- CHI Saint Germain en Laye
-
Saint Lo, Frankrig
- CH Mémorial SAINT LO
-
Soissons, Frankrig
- CHG de SOISSONS
-
Strasbourg, Frankrig
- Hôpital Civil
-
Strasbourg, Frankrig
- Hôpital Hautepierre
-
Thionville, Frankrig
- CHR Bel Air
-
Toulouse, Frankrig
- CHU Toulouse
-
Valence, Frankrig
- CHG Valence
-
Vandoeuvre Les Nancy, Frankrig
- Chu Brabois Nancy
-
-
-
-
-
Mahdia, Tunesien
- Hôpital T Sfar
-
Monastir, Tunesien
- Chu Bourguiba
-
Tunis, Tunesien
- Hôpital A Mami
-
-
Deltagelseskriterier
Berettigelseskriterier
Aldre berettiget til at studere
Tager imod sunde frivillige
Køn, der er berettiget til at studere
Beskrivelse
Inklusionskriterier:
- Mænd og kvinder, over den lovlige lavalder
- Indlagt på intensiv afdeling
- Har brug for væskegenoplivning (ifølge den læge, der har ansvaret for patienten)
Ekskluderingskriterier:
Patienter, der har en eller flere af følgende punkter:
- Kendt allergi over for gelatiner, albumin eller stivelse
- Koagulationsforstyrrelser (hæmofili, Willebrands sygdom osv.)
- Kronisk nyresvigt ved permanent dialyse
- Alvorlig leversvigt
- Forbrændinger > 20 % af kropsoverfladen
- Graviditet
- Volumenerstatning: Som en del af anæstesi, ved anafylaktisk shock eller ved dehydrering
- Hjernedød
- Forhåndsdirektiv om tilbageholdelse eller tilbagetrækning af livsopretholdende behandlinger
- Enhver anden undersøgelsesmedicin
Studieplan
Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?
Design detaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomiseret
- Interventionel model: Parallel tildeling
- Maskning: Enkelt
Våben og indgreb
Deltagergruppe / Arm |
Intervention / Behandling |
|---|---|
|
Aktiv komparator: 1
Krystalloider, enhver form for krystalloider inklusive isotonisk eller hypertonisk saltvand, Ringer-laktater enten modificeret eller ej
|
Isotonisk eller hypertonisk saltvand eller Ringer Lactat eller andre krystalloider, i den nødvendige dosis for at genoprette hæmodynamisk for alle intensivophold
Eventuelle krystalloider givet til korrektion af hypovolæmi under hele intensivophold
|
|
Eksperimentel: 2
Kolloider, herunder albumin, gelatiner, stivelse alle andre syntetiske kolloider
|
Gelatiner, albumin, stivelse eller andre kolloider i den nødvendige dosis for at genoprette hæmodynamikken (kumulativ daglig dosis af stivelse bør ikke overstige 35/40 ml/kg) for alle intensivophold
Eventuelle kolloider givet til korrektion af hypovolæmi under hele intensivophold
|
Hvad måler undersøgelsen?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Tidsramme |
|---|---|
|
28 dages dødelighed
Tidsramme: Dag 28
|
Dag 28
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Tidsramme |
|---|---|
|
ICU og hospitalsdødelighed
Tidsramme: Dag 90
|
Dag 90
|
|
Antal dage fri for mekanisk ventilation (MV), vasopressorer, nyreudskiftningsterapi og organsystemsvigt
Tidsramme: Dag 90
|
Dag 90
|
|
Forskel i arealet under kurven (AUC) af middelarterielt tryk (MAP) fra HO til H24, i vægtforøgelse, i PaO2/FiO2-forhold, røntgenresultat af thorax
Tidsramme: Dag 2
|
Dag 2
|
|
Hyppighed af uønskede hændelser
Tidsramme: dag 90
|
dag 90
|
|
Opholdets længde (LOS)
Tidsramme: Dag 90
|
Dag 90
|
Samarbejdspartnere og efterforskere
Sponsor
Samarbejdspartnere
Publikationer og nyttige links
Generelle publikationer
- Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declere AD, Preiser JC, Outin H, Troche G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Reignier J, Abroug F, Berger P, Clec'h C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; CRISTAL Investigators. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013 Nov 6;310(17):1809-17. doi: 10.1001/jama.2013.280502. Erratum In: JAMA. 2013 Mar 12;311(10):1071. Regnier, Jean [corrected to Reignier, Jean]; Cle'h, Christophe [corrected to Clec'h, Christophe].
- Heming N, Elatrous S, Jaber S, Dumenil AS, Cousson J, Forceville X, Kimmoun A, Trouillet JL, Fichet J, Anguel N, Darmon M, Martin C, Chevret S, Annane D; CRISTAL Investigators. Haemodynamic response to crystalloids or colloids in shock: an exploratory subgroup analysis of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2017 Oct 6;7(10):e016736. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016736.
Datoer for undersøgelser
Studer store datoer
Studiestart
Primær færdiggørelse (Faktiske)
Studieafslutning (Faktiske)
Datoer for studieregistrering
Først indsendt
Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier
Først opslået (Skøn)
Opdateringer af undersøgelsesjournaler
Sidste opdatering sendt (Skøn)
Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier
Sidst verificeret
Mere information
Begreber relateret til denne undersøgelse
Nøgleord
Yderligere relevante MeSH-vilkår
Andre undersøgelses-id-numre
- AOM01020
- P010308
Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .
Kliniske forsøg med Kritisk sygdom
-
Unity Health TorontoUkendtUddannelse, Medicin | Critical Care UltralydCanada
-
Unity Health TorontoAfsluttet
-
Nanjing PLA General HospitalAfsluttetCritical Care Patient; Nedre fordøjelseskanal lidelse; | Colon læsioner;
-
Heidelberg UniversityUkendtSedation af cerebrovaskulært ventilerede Critical Care-patienterTyskland
-
National Taiwan University Clinical Trial CenterRekrutteringKardiologi, Critical Care Medicine, Emergency Medical ServiceTaiwan
Kliniske forsøg med Krystalloider
-
Santa Barbara Cottage HospitalAktiv, ikke rekrutterendeSeptisk chok | Alvorlig sepsisForenede Stater
-
Massachusetts General HospitalNational Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)RekrutteringAkut nyreskade | Cirrhose, lever | Hepatorenalt syndromForenede Stater