Влияние физических упражнений на функцию эндотелия сосудов у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование

Введение Кардиологическая реабилитация оптимизирует физическое, психологическое и социальное функционирование кардиологического пациента в дополнение к стабилизации, замедлению или даже обращению вспять прогрессирования основных атеросклеротических процессов, тем самым снижая заболеваемость и смертность. Пациенты, недавно перенесшие инфаркт миокарда; или перенесли коронарное шунтирование; или перенесшие чрескожные коронарные вмешательства; или которые являются кандидатами или реципиентами трансплантации сердца; или имеют стабильную хроническую сердечную недостаточность, заболевание периферических артерий с перемежающейся хромотой или другие формы сердечно-сосудистых заболеваний, являются кандидатами, имеющими право на услуги по кардиореабилитации (1, 2).

В недавних рандомизированных клинических испытаниях сообщалось об эффективности тренировок с физической нагрузкой (ET) независимо от формата упражнений: аэробных, силовых или комбинированных упражнений у пациентов с ишемической болезнью сердца (19, 20), а в других исследованиях изучалось влияние ET на функция эндотелия сосудов у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ( ), ишемической болезнью сердца ( ), недавно перенесенным инфарктом миокарда (4) и хронической сердечной недостаточностью (3, , ). ЭТ связана с улучшением эндотелиальной функции, окислительным стрессом и воспалением. Кроме того, ЭТ способствует положительному влиянию на сердечно-сосудистые исходы и снижает количество госпитализаций.

Функция артериального эндотелия, оцениваемая с помощью вазодилатации, опосредованной потоком (FMD), является предиктором долгосрочных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у здоровых людей (2). Сосудистая эндотелиальная дисфункция является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и предоставляет важные прогностические данные в дополнение к более традиционным факторам риска (20). Эндотелиальная дисфункция играет важную роль у пациентов с коронарным атеросклерозом (как острой, так и хронической ишемией миокарда) и сердечной недостаточностью (3,5, ). Поэтому мы стремимся исследовать влияние комбинированных физических упражнений на функцию эндотелия сосудов у малоподвижных пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) в поздней фазе.

Методы. Протокол был одобрен локальным этическим комитетом больницы Associação de Caridade Santa Casa do Rio Grande Hospital, Rio Grande/RS, Бразилия, под номером протокола 003/2013. Это исследование было нерандомизированным клиническим испытанием. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов до начала ЭТ. Исследователи пригласили всех последовательных пациентов, проходивших одно коронарное шунтирование в кардиологической больнице, доктора Педро Бертони из Associação de Caridade Santa Casa do Rio Grande в период с октября 2011 г. по октябрь 2012 г., которые проживали в городе Риу-Гранде (RS/ Бразилия), для участия в ET. Исследователи исключили пациентов, которым выполнялись другие кардиологические операции с АКШ. Все пациенты были осмотрены кардиологом и были ранжированы по функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) на такие классы, как I и II. Первоначально двадцать четыре пациента согласились и начали участвовать в ЭТ, но только девять пациентов завершили программу до конца.

Программа ЛФК применялась в течение 6 месяцев подряд по 3 занятия в неделю. Тренировка физической активности состояла из комбинации аэробных и силовых упражнений для верхних и нижних конечностей. Каждое занятие включало: (1) 5-минутную разминку, (2) 30-минутную аэробную нагрузку (выполняемую на беговых дорожках и велотренажерах); (3) 20-минутные упражнения с отягощениями с гантелями для верхних конечностей и поддержкой голеностопного сустава для нижних конечностей (упражнения, выполненные по диагонали), которые состояли из 6 подходов по 10 упражнений с отягощениями, повторяемых для верхних конечностей, и такого же количества подходов для нижних конечностей; и (4) 5-минутная заминка, в общей сложности девяносто минут сеанса в день (90 минут в день) и двести семьдесят минут в неделю (270 минут в неделю) ( ). Первоначально при аэробных упражнениях максимальная ЧСС, которая должна быть достигнута, была установлена ​​между 30-40% ЧСС в покое, и аэробные упражнения ограничивались симптомами, о которых сообщали пациенты. Исходный вес гантелей и голеностопного сустава устанавливался в пределах 30-40% от одноповторного максимального теста (тест 1-ПМ) и постепенно увеличивался в соответствии с симптомами, о которых сообщали пациенты, без компенсации туловища при выполнении упражнений, без история мышечной боли и отсутствие мышечной усталости для завершения всех сеансов. В начале, середине и конце каждого сеанса измеряли частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД), пульс насыщения кислородом и артериальное давление. Интенсивность и скорость программы упражнений постепенно увеличивались.

Исходная оценка проводилась до начала ЭТ и включала: биохимический анализ крови (гликемия, инсулин, гликогемоглобин, общий холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды); индекс массы тела; сила верхних и нижних конечностей по 1-RM тесту двуглавой мышцы плеча и четырехглавой мышцы соответственно; оценка функциональных возможностей и; оценка функции эндотелия сосудов.

Холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и глюкоза-мочевина измерялись с использованием коммерческих наборов LAB TEST (Lagoa Santa, MG, Бразилия) и анализировались на оборудовании LAB MAX 240® (Токио, Япония). Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридевальда. Уровни глюкозы измеряли методом Триндера (калориметрия) на оборудовании LAB MAX 240® (Токио, Япония). Инсулин оценивали методом хемилюминесценции с использованием оборудования Immulite® DPC (Diagnostic Products Corporation - DPC, Лос-Анджелес, Калифорния, США). Гликированный гемоглобин (HbA1c) определяли ферментативным методом на приборе LAB MAX 240® (Токио, Япония).

Тест 6-минутной ходьбы (6МХТ) используется для оценки функциональных возможностей человека, что крайне важно для оценки толерантности и способности к физической нагрузке, для клинической оценки и прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями ( , ). В первый день 6МТ выполнялась в линейном коридоре длиной 40 метров, и исследователь выполнял тест, давая пациенту словесные команды, которые следует выполнять с наилучшей поддерживаемой им скоростью, и исследователь спрашивал пациента, что свои физические ощущения. Данные собирали до, через 3 минуты и в конце теста по частоте дыхания (ЧД), частоте сердечных сокращений (ЧСС), пульсу сатурации в портативном пульсоксиметре (Nonin®, модель 9500, Плимут, США) и системному артериальному давлению. .

Опосредованная потоком вазодилатация (FMD) измерялась для оценки зависимой от эндотелия артерий вазодилатации с использованием УЗИ сосудов высокого разрешения (Logiq P6, GE Healtcare, GE Ultrasound Korea Ltda.) в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации ( ) с поправками ( , ). Настройки глубины и усиления изображения оставались постоянными на протяжении всего исследования. Вкратце, изменение диаметра плечевой артерии после 60 с реактивной гиперемии, после сдувания манжеты, наложенной на плечо и надутой до 50 мм рт. ст. выше систолического артериального давления в течение пяти минут, сравнивали с исходным измерением. Для оценки базального кровотока и кровотока сразу после снятия манжеты, полученного не позднее, чем через 15 с после спуска манжеты, использовали импульсно-волновой допплеровский сигнал скорости (оценивали по допплеровскому углу фасоли-сосуда ≤60º). Увеличенный диаметр после сублингвального спрея нитроглицерина (0,4 мг) использовали как показатель эндотелийнезависимой вазодилатации. Реакции диаметра сосуда на реактивную гиперемию и на нитроглицерин выражали в виде процентного изменения диаметра непосредственно перед раздуванием манжеты и диаметра непосредственно перед введением лекарственного средства. Измерения диаметра плечевой артерии выполнялись в автономном режиме двумя оценщиками с использованием полуавтоматической системы количественного анализа после вмешательств. Второй оценщик, проводивший измерения, был слеп к измерениям первого оценщика. Различия более 0,01 мм между оценщиками (средний диаметр сосудов) повторялись. Все данные были измерены дважды, а окончательные значения представлены как средние.

Было проведено консультирование по питанию, в ходе которого пациентам было рекомендовано избегать потребления насыщенных жиров и высококалорийных пищевых продуктов, употреблять пищевые волокна, поддерживать хорошую гидратацию и осуществлять дробное питание в течение дня, а также получать инструкции о приготовление пищи в соответствии с «I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovass» в «Arquivos Brasileiros de Cardiologia» «Sociedade Brasileira de Cardiologia» ( ).

Все тесты повторяли через 6 месяцев, и результаты сравнивали с исходными тестами. На этом программа обучения была остановлена.

Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Распределение переменных проверяли с помощью критерия нормальности Шапиро-Уилка. Исходные значения сравнивали со значениями после 6 месяцев тренировочной программы с помощью парного t-критерия. Значение P<0,05 считалось статистически значимым.