Wpływ treningu wysiłkowego na czynność śródbłonka naczyń u pacjentów poddanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego

Wstęp Rehabilitacja kardiologiczna optymalizuje fizyczne, psychiczne i społeczne funkcjonowanie pacjenta kardiologicznego, a także stabilizuje, spowalnia, a nawet odwraca postęp procesów miażdżycowych, zmniejszając w ten sposób chorobowość i śmiertelność. Pacjenci, którzy niedawno przebyli zawał mięśnia sercowego; lub przeszedł pomostowanie aortalno-wieńcowe; lub którzy przeszli przezskórne interwencje wieńcowe; lub którzy są kandydatami do przeszczepu serca lub biorcami; lub mają stabilną przewlekłą niewydolność serca, chorobę tętnic obwodowych z chromaniem przestankowym lub inne formy CVD, kwalifikują się do świadczeń rehabilitacji kardiologicznej ( , ).

Niedawno randomizowane badania kliniczne wykazały skuteczność treningu wysiłkowego (ET) niezależnie od formatu ćwiczeń: aerobowego, oporowego lub kombinowanego treningu wysiłkowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ( , ), a inne badania dotyczyły wpływu ET na funkcji śródbłonka naczyń u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową ( ), chorobą niedokrwienną serca ( ), niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego ( 4 ) i przewlekłą niewydolnością serca ( 3 , ). ET wiąże się z poprawą funkcji śródbłonka, stresem oksydacyjnym i stanem zapalnym. Ponadto ET promuje korzystny wpływ na wyniki sercowo-naczyniowe i zmniejsza liczbę hospitalizacji.

Czynność śródbłonka tętnic oceniana za pomocą wazodylatacji zależnej od przepływu (FMD) jest predyktorem długoterminowych niekorzystnych wyników sercowo-naczyniowych u zdrowych osób ( ). Dysfunkcja śródbłonka naczyń jest niezależnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i oprócz bardziej tradycyjnych czynników ryzyka dostarcza ważnych danych prognostycznych. Dysfunkcja śródbłonka odgrywa ważną rolę u pacjentów z miażdżycą naczyń wieńcowych (zarówno ostrym, jak i przewlekłym niedokrwieniem mięśnia sercowego) oraz niewydolnością serca (3,5, ). Dlatego naszym celem jest zbadanie wpływu połączonego treningu fizycznego na funkcję śródbłonka naczyniowego u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia poddanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) w późnej fazie.

Metody Protokół został zatwierdzony przez lokalną komisję etyczną szpitala Associação de Caridade Santa Casa do Rio Grande, Rio Grande/RS – Brazylia, pod numerem protokołu 003/2013. To badanie było nierandomizowanym badaniem klinicznym. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich pacjentów przed wystąpieniem ET. Badacze zaprosili wszystkich kolejnych pacjentów zgłaszających się do CABG samodzielnie w Szpitalu Kardiologicznym Doktor Pedro Bertoni z Associação de Caridade Santa Casa do Rio Grande w okresie od października 2011 do października 2012, którzy mieszkali w mieście Rio Grande (RS/ Brazylia), aby uczestniczyć w ET. Badacze wykluczyli pacjentów, którzy wykonywali inne zabiegi kardiologiczne z CABG. Wszyscy pacjenci zostali ocenieni przez kardiologa i sklasyfikowani w klasyfikacji funkcjonalnej New York Heart Association (NYHA) w klasie I i II. Początkowo dwudziestu czterech pacjentów przyjęło i zaczęło uczestniczyć w ET, ale tylko dziewięciu pacjentów ukończyło program do końca.

Program treningu wysiłkowego (ET) stosowano przez 6 kolejnych miesięcy z 3 sesjami tygodniowo. Trening aktywności fizycznej polegał na połączeniu ćwiczeń aerobowych i oporowych na kończyny górne i dolne. Każda sesja obejmowała: (1) 5-minutową rozgrzewkę, (2) 30 minut ćwiczeń aerobowych (wykonywanych na bieżniach i rowerkach stacjonarnych); (3) 20 minut ćwiczeń oporowych z hantlami na kończyny górne i podporą stawu skokowego na kończyny dolne (ćwiczenia wykonywane po skosach) składające się z 6 serii po 10 ćwiczeń oporowych powtarzanych na kończyny górne i tyle samo serii na kończyny dolne; oraz (4) 5-minutowe wyciszenie, w sumie dziewięćdziesiąt minut sesji dziennie (90 min/dzień) i dwieście siedemdziesiąt minut tygodniowo (270 min/tydzień) ( ). Początkowo w ćwiczeniach aerobowych maksymalne tętno do osiągnięcia ustalano na poziomie 30-40% tętna spoczynkowego, a ćwiczenia aerobowe ograniczano objawami zgłaszanymi przez pacjentów. Początkową masę hantli i stawu skokowego ustalano w granicach 30-40% próby maksymalnej jednopowtórzeniowej (próba 1-RM) i stopniowo zwiększano w zależności od zgłaszanych przez pacjentów objawów, bez kompensacji tułowia do wykonywania ćwiczeń, nie historię bólu mięśni i brak zmęczenia mięśni, aby ukończyć wszystkie sesje. Tętno (HR), częstość oddechów (RR), tętno nasycenia tlenem i ciśnienie krwi mierzono na początku, w środku i na końcu każdej sesji. Intensywność i prędkość programu ćwiczeń były stopniowo zwiększane.

Ocena wyjściowa została przeprowadzona przed rozpoczęciem ET i obejmowała: wyniki badań biochemicznych krwi (glikemia, insulina, glikohemoglobina, cholesterol lipoprotein całkowity, o dużej i małej gęstości, triglicerydy); wskaźnik masy ciała; siłę kończyn górnych i dolnych testem 1-RM odpowiednio mięśnia dwugłowego i czworogłowego; ocena wydolności funkcjonalnej i; ocena funkcji śródbłonka naczyń.

Cholesterol, triglicerydy, lipoproteiny o dużej gęstości (HDLc) i mocznik glukozy mierzono za pomocą komercyjnych zestawów LAB TEST (Lagoa Santa, MG, Brazylia) i analizowano za pomocą sprzętu LAB MAX 240® (Tokio, Japonia). Lipoproteiny o małej gęstości (LDLc) obliczono ze wzoru Friedewalda. Poziomy glukozy mierzono metodą Trindera (kalorymetria) w aparacie LAB MAX 240® (Tokio, Japonia). Insulinę oceniano metodą chemiluminescencyjną przy użyciu aparatu Immulite® DPC (Diagnostic Products Corporation – DPC, Los Angeles, CA, USA). Hemoglobinę glikozylowaną (HbA1c) oznaczono metodą enzymatyczną przy użyciu aparatu LAB MAX 240® (Tokio, Japonia).

Test 6-minutowego marszu (6MWT) służy do oceny wydolności funkcjonalnej danej osoby, co jest niezwykle ważne w ocenie tolerancji i wydolności wysiłkowej w ocenie klinicznej i rokowaniu pacjentów z chorobami układu krążenia i płuc ( , ). Badanie 6MWT wykonano pierwszego dnia w korytarzu liniowym o długości 40 metrów, a badacz wykonał test wydając pacjentowi komendy słowne, które należy wykonać z największą obsługiwaną przez niego prędkością, a badacz zapytał pacjenta, jakie ich fizyczne odczucia. Dane zostały zebrane przed, po 3 minutach i na końcu testu dla częstości oddechów (RR), częstości akcji serca (HR), tętna nasycenia w przenośnym pulsoksymetrze (Nonin®, model 9500, Plymouth, USA) oraz systemowego ciśnienia krwi .

Rozszerzenie naczyń zależne od przepływu (FMD) zmierzono w celu oceny rozszerzenia naczyń zależnego od śródbłonka tętnic za pomocą ultrasonografii naczyń o wysokiej rozdzielczości (Logiq P6, GE Healtcare, GE Ultrasound Korea Ltda.) zgodnie z wytycznymi American Heart Association ( ) z korektami ( , ). Ustawienia obrazowania głębi i wzmocnienia były utrzymywane na stałym poziomie przez cały okres badania. Pokrótce, zmianę średnicy tętnicy ramiennej po 60 sekundach reaktywnego przekrwienia, po opróżnieniu mankietu umieszczonego wokół ramienia i nadmuchaniu do 50 mmHg powyżej skurczowego ciśnienia krwi w ciągu pięciu minut, porównano z pomiarem wyjściowym. Do oceny podstawowego przepływu krwi oraz przepływu natychmiast po zwolnieniu mankietu, uzyskanego nie później niż 15 s po opróżnieniu mankietu, wykorzystano impulsowe sygnały prędkości fali Dopplera (oceniane za pomocą kąta fasoli Dopplera ≤60º). Zwiększoną średnicę po podjęzykowym rozpyleniu nitrogliceryny (0,4 mg) zastosowano jako pomiar niezależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń. Reakcje średnicy naczynia na reaktywne przekrwienie i na nitroglicerynę wyrażono jako zmianę procentową w stosunku do średnicy bezpośrednio przed napełnieniem mankietu i do średnicy bezpośrednio przed podaniem leku. Pomiary średnicy tętnicy ramiennej zostały wykonane off-line przez dwóch oceniających przy użyciu półautomatycznego systemu analizy ilościowej po interwencjach. Drugi oceniający wykonujący pomiary był ślepy na pomiary pierwszego oceniającego. Powtarzały się różnice większe niż 0,01 mm między oceniającymi (średnia średnica naczynia). Wszystkie dane mierzono dwukrotnie, a wartości końcowe przedstawiono jako średnie.

Przeprowadzono poradnictwo żywieniowe, w ramach którego pacjenci zostali poinstruowani, aby unikać spożywania tłuszczów nasyconych i wysokokalorycznych, spożywać błonnik pokarmowy, utrzymywać dobre nawodnienie organizmu oraz stosować frakcjonowanie posiłków w ciągu dnia, a także otrzymywać zalecenia dotyczące przygotowywanie posiłków, zgodnie z „I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular” w „Arquivos Brasileiros de Cardiologia” „Sociedade Brasileira de Cardiologia” ( ).

Wszystkie testy powtórzono po 6 miesiącach, a wyniki porównano z testami wyjściowymi. W tym momencie program treningowy został przerwany.

Dane przedstawiono jako średnie ± SD. Rozkład zmiennych zbadano testem normalności Shapiro Wilka. Wartości wyjściowe porównano z wartościami po 6 miesiącach programu treningowego za pomocą sparowanego testu t. Wartość P<0,05 uznano za istotną statystycznie.