Клинические испытания внутрибрюшинной гипертермической химиотерапии (HIPEC/IPHC)

ПСХ по определению является метастатической стадией злокачественного новообразования. Рак яичников и клинически идентичные новообразования (фаллопиевы трубы и первичный рак брюшины) чаще всего распространяются как ПСХ. Эти заболевания редко распространяются за пределы брюшной полости даже после многократных рецидивов. Таким образом, практически весь клинический опыт ИПГХ связан с раком яичников (и родственным ему раком).

Рак яичников является основной причиной смерти от гинекологических злокачественных новообразований в Соединенных Штатах. Ежегодно регистрируется около 26 000 новых случаев и 14 500 смертей. Первичные карциномы брюшины и фаллопиевых труб встречаются значительно реже, чем рак яичников, но исходы и методы лечения идентичны. Рекомендуемым начальным лечением этих заболеваний является проведение этапной операции с агрессивным удалением опухоли. Затем эти пациенты получают внутривенно или внутрибрюшинно таксан и химиотерапию на основе платины для лечения остаточного заболевания. Это лечение дает общую медиану выживаемости примерно 37 месяцев у пациентов с субоптимальным удалением опухоли (остаточная опухоль > 1,0 см в диаметре) и 49 месяцев у пациентов с оптимально уменьшенным заболеванием (остаточная опухоль диаметром 1,0 см). В целом, примерно 75% больных раком яичников стадии II-IV реагируют на первоначальную адъювантную химиотерапию, а 50% не имеют клинических признаков заболевания по завершении циклов адъювантной химиотерапии. Однако у 50% этих пациентов персистирующее заболевание будет выявлено во время повторной лапаротомии. Из тех, у кого повторная лапаротомия оказалась отрицательной, у 50% будет рецидив заболевания. Лапаротомия второго взгляда является спорным выбором для пациентов, у которых нет признаков заболевания неинвазивными методами после их основного лечения. Похоже, что у некоторых пациентов может быть благоприятная выживаемость без прогрессирования (ВБП), когда возможна полная циторедукция остаточного заболевания, но не существует рандомизированных исследований, доказывающих преимущества 5-летней выживаемости. Пациенты, у которых возникает рецидив после первоначальной адъювантной химиотерапии, обычно умирают от болезни, поскольку терапия спасения не очень эффективна. В настоящее время начальная адъювантная схема состоит из схемы на основе платины и паклитаксела в качестве стандартной терапии для этих пациентов. Цисплатин первоначально использовался для внутривенных схем и продолжает использоваться для внутрибрюшинной (IP) терапии. Фактически, GOG в настоящее время включила внутрибрюшинный цисплатин в стандартную адъювантную схему лечения пациентов с раком яичников, подвергшихся оптимальному уменьшению объема. Этот сдвиг был основан на анализе трех рандомизированных исследований, которые поддерживают внутрибрюшинный путь введения цисплатина. Пациенты в этом испытании гинекологической онкологической группы (GOG) перенесли оптимальную циторедуктивную операцию и были случайным образом распределены в контрольную группу, получавшую внутривенный паклитаксел и внутривенный цисплатин, или в экспериментальную группу, получавшую внутривенный паклитаксел в 1-й день, внутрибрюшинный цисплатин во 2-й день и внутрибрюшинный паклитаксел в день 8. При медиане наблюдения 50 месяцев наблюдалось статистически значимое увеличение средней выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости в группе внутрибрюшинного лечения (преимущество 5,5 и 15,9 месяцев соответственно). Это представляет собой 25-процентное снижение риска смерти. Это 15,9-месячное улучшение медианы общей выживаемости является одним из самых продолжительных преимуществ выживаемости, когда-либо наблюдаемых для новой терапии в гинекологической онкологии.

Заболевания матки можно разделить на рак шейки матки и рак тела матки, которые ведут себя совершенно по-разному, даже при сравнении по сходным гистологическим подтипам.

Эпителиальный рак тела желудка является распространенным гинекологическим злокачественным новообразованием, при котором прогнозируется 41 200 случаев в 2006 г., что приведет к примерно 3750 смертельным исходам. Это намного более распространено, чем рак яичников, и обычно вполне излечимо на ранней стадии. Однако примерно в 10-15% случаев заболевание обнаруживается вне матки (стадия III или IV). Эти случаи имеют плохой исход: только 30% пациентов со стадией III (заболевание распространяется на регионарные лимфатические узлы, перициальную жидкость или таз) и менее 5% пациентов со стадией IV (распространение в брюшную полость) выживают в течение 5 лет. Рецидив заболевания возникает примерно у 29% пациентов со стадией I. Пациенты с рецидивом в конечном итоге умирают от болезни и часто получают медикаментозное лечение с выживаемостью 13-15 месяцев. Тем не менее, недавние ретроспективные исследования показали, что пациентам с рецидивирующим заболеванием может быть обоснованно предложена операция с лучшими результатами от полной циторедукции. Среднее время выживания составляет от 35 до 43,0 месяцев для пациентов с небольшой остаточной опухолью или без нее, по сравнению с 10-13,5 месяцев для пациентов с выраженным остаточным заболеванием. Саркомы матки встречаются редко, составляя всего 2-5% всех случаев рака тела матки. Их стадируют и лечат так же, как эпителиальный рак высокой степени злокачественности, но у этих пациентов выживаемость ниже по сравнению с аналогичной стадией для распространенных гистологических подтипов. Пациенты на ранней стадии доживают до пяти лет менее чем в 50% случаев. У пациентов с более запущенным заболеванием пятилетняя выживаемость составляет 0-20% (медиана выживаемости 4-26 месяцев). Из-за редкости заболеваний было проведено небольшое количество исследований по этим заболеваниям, и можно сделать несколько выводов. Тем не менее, считается, что хирургическое уменьшение объема может быть полезным.

Ожидается, что в 2006 году на рак шейки матки будет приходиться 9710 случаев с 3700 смертельными исходами. Болезнь часто обнаруживается на ранней стадии, ограничивается шейкой матки (стадия I) и часто излечима. Показатели излечения у этих пациентов напрямую связаны с объемом заболевания шейки матки, при этом выживаемость колеблется от 71 до 90%. Тем не менее, у 14,4–25,6% пациентов с ранним заболеванием возникает рецидив после начальной лучевой или хирургической терапии в течение 3 лет. Рецидив заболевания обычно локализуется в малом тазу и довольно успешно лечится хирургической экзентерацией. Внетазовое распространение болезни ограничивается брюшной полостью только в 8% случаев, но лечение этих пациентов в настоящее время считается бесперспективным.

ЦЕЛИ

Определить общую выживаемость после хирургического уменьшения объема и интраоперационной внутрибрюшинной гипертермической химиотерапии (IPHC) у пациентов со следующими злокачественными новообразованиями:

Гинекологический рак (рак яичников, первичный рак брюшины или маточной трубы, рак матки/шейки матки). мезотелиомы. Рак ЖКТ (желчный пузырь, печень, тонкая кишка, поджелудочная железа, желудок, толстая кишка, аппендикс).

Определить количество токсичности и осложнений Grade III и Grade IV CTCAE v4.03 при данной схеме лечения.

Для измерения изменений качества жизни, связанных с лечением, после IPHC.