Блокада подкожного нерва при хирургии стопы и голеностопного сустава

Цель/гипотеза Это клиническое исследование является проспективным, контролируемым, рандомизированным, простым слепым исследованием, предназначенным для проверки гипотезы о том, что блокада подкожного нерва под контролем УЗИ в сочетании со стимуляцией нерва имеет более высокий уровень успеха по сравнению с одним только ультразвуком. Эти исследовательские вмешательства представляют собой то, что считается улучшением стандартной практики в больнице Святого Павла, которая заключается в блокировании подкожного нерва с помощью одной из нескольких блокад подкожного нерва с использованием ряда различных методов (т.е. под контролем УЗИ, стимуляция нервов, блокада слепого поля); эффективность которых была непостоянной. Цель этого исследования - определить, имеет ли один метод большую вероятность успеха по сравнению с другим, что в конечном итоге приведет к увеличению показателей успеха блокад подкожного нерва и ухода за пациентами.

Дизайн исследования Исследование будет рандомизированным, простым слепым методом с участием 80 человек, перенесших операцию на стопе и голеностопном суставе. Информированное согласие будет получено от всех субъектов исследования. Субъекты будут рандомизированы для одной из двух техник блокады подкожного нерва, которую будет проводить опытный регионарный анестезиолог в больнице Святого Павла. Как только блокада нерва будет завершена, успех будет оцениваться исследователем, не знающим процедуры. После завершения 30-минутной оценки будет оказана анестезиологическая помощь в соответствии с обычной практикой учреждения и по усмотрению лечащего анестезиолога. Затем с субъектом свяжутся через 2 и 7 дней после введения блока для оценки отсроченных осложнений.

Будет получен внутривенный доступ, и неинвазивные измерения артериального давления будут записываться каждые пять минут. Непрерывная электрокардиография и мониторинг насыщения кислородом будут поддерживаться на протяжении всей процедуры и в течение как минимум 60 минут после нее. Будет предоставлена ​​легкая седация с целью поддержания вербального контакта с субъектом на протяжении всей процедуры. Если клинически целесообразно, блоку исследования может предшествовать блокада подколенного седалищного нерва под ультразвуковым контролем по усмотрению лечащего анестезиолога.

Блокада подкожного нерва будет выполняться транссарториальным доступом. Испытуемые в обеих группах будут располагаться ничком. Ультразвуковой датчик будет помещен в поперечной плоскости на медиальную сторону бедра на 3-5 см краниальнее верхнего края надколенника (зона отмечена). Затем будет предпринята попытка идентифицировать подкожный нерв, который проходит глубоко к портняжной мышце в субсарториальной фасциальной плоскости. Нерв будет казаться гиперэхогенным, круглым или овальным. У анестезиолога будет максимальное время сканирования 3 минуты до введения иглы. Для инфильтрации кожи в месте инъекции будет использовано до 5 мл 1% лидокаина. Затем блок будет предварительно сформирован в соответствии с приведенными ниже протоколами в зависимости от группового распределения. Тридцатиминутная оценка блокады подкожного нерва будет проводиться в течение обычного периода наблюдения после размещения блока.

После завершения тридцатиминутной оценки будет оказана анестезиологическая помощь в соответствии с обычной практикой учреждения и по усмотрению лечащего анестезиолога. Это может включать спинальную или общую анестезию.

Со всеми субъектами свяжутся по телефону через два и семь дней после процедуры для последующего интервью для оценки отсроченных осложнений, связанных с процедурой.

Лекарства, используемые для блокады нервов в исследовании, будут включать только 0,5% ропивакаин и 1% лидокаин. Для седации субъекта будут использоваться мидазолам и фентанил. Ни один из этих препаратов не считается исследуемым; скорее они обычно используются анестезирующие препараты. Хотя эти препараты используются в исследовании, сами они не исследуются. Те же лекарства будут использоваться для субъектов, не включенных в исследование.

Исследуемая лечебная группа 1 - Блокада подкожного нерва под ультразвуковым контролем. Кончик иглы будет помещен в непосредственной близости (1-2 мм) к целевым структурам (подкожный нерв, если он виден, или в субпортальной лицевой плоскости портняжной мышцы, если нерв не виден). Всего для блока будет использовано 10 мл 0,5% ропивакаина. Перед инъекцией любого местного анестетика будет проведена щадящая аспирация со второй аспирацией после введения 5 мл ропивакаина. После того, как инъекция местного анестетика началась, допускается небольшая корректировка иглы для улучшения распространения. Это будет сделано по усмотрению регионального анестезиолога, проводящего блокаду.

Исследовательская лечебная группа 2 — Блокада подкожного нерва с использованием ультразвукового контроля и стимуляции нерва. Игла будет помещена так, чтобы кончик иглы находился в непосредственной близости (1–2 мм) от целевой структуры (подкожный нерв, если он виден, или в субпортальной фасциальной плоскости, если нерв не виден). Затем включается нейростимулятор Pajunk MultiStim SENSOR, начиная с 1,0 миллиампер (мА) до появления ощущения постукивания в медиальной или передней части лодыжки. Амплитуда нервного стимулятора затем будет постепенно уменьшаться с сохранением ощущения постукивания путем небольших корректировок положения иглы. Конечной точкой локализации нерва будет ощущение постукивания в области медиальной лодыжки при токе ≤ 0,6 мА. У анестезиолога будет максимальное время поиска 5 минут от введения иглы до выявления ощущения постукивания. Как только появится ощущение постукивания в диапазоне ≤ 0,6 мА, в это место будет введено 10 мл 0,5% ропивакаина. Если возникает ощущение постукивания, но не ≤ 0,6 мА в течение 5 минут, то 10 мл 0,5% ропивакаина вводят в место, где было вызвано ощущение постукивания с наименьшей амплитудой. Если в течение 5 минут у субъекта не возникает ощущения постукивания, будет сделана инъекция 10 мл ропивакаина ниже портняжной мышцы в субсарториальной фасциальной плоскости. Перед инъекцией любого местного анестетика будет проведена щадящая аспирация со второй аспирацией после введения 5 мл ропивакаина. После того, как инъекция местного анестетика началась, допускается небольшая корректировка иглы для улучшения распространения. Это будет сделано по усмотрению регионального анестезиолога, проводящего блокаду.