Отсроченное стентирование у пациентов с ИМпST передней стенки (INNOVATIONCORE)

Предпосылки исследования Основным методом лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST вследствие тромбообразования и полной окклюзии в результате разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии является быстрое открытие коронарной артерии посредством коронарного вмешательства. Инфаркт-ассоциированные эпикардиальные коронарные артерии достигают уровня тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) 3 примерно у 90% пациентов после первичного коронарного вмешательства. Однако у многих из этих пациентов была микрососудистая дисфункция, оцениваемая по полному ответу миокардиальной щетки и сегмента ST, и только около 35% этих пациентов достигли идеальной реперфузии, при которой кровоток плавно доставлялся к миокарду и тканям. Феномен «no-reflow» или микрососудистая обструкция, тяжелая форма микрососудистой дисфункции, повышает позднюю смертность больных, перенесших реперфузию, с 1,9 до 7,1 раза. Также хорошо известно, что это явление увеличивает частоту повторных инфарктов и размер инфаркта миокарда и вызывает ремоделирование левого желудочка через несколько месяцев.

На сегодняшний день доказана эффективность двух стратегий лечения дистальных микрососудистых эмболов: ручная аспирация тромба и интракоронарное введение абциксимаба.

Недавно была предложена теория о том, что отсроченное стентирование может уменьшить обструкцию микрососудов. Теоретическая основа гипотезы состоит в том, что длительная антитромбоцитарная терапия и антикоагулянтная терапия в течение отсроченного периода могут способствовать разрешению тромбозной нагрузки в инфаркт-связанных артериях, которая является субстратом дистальной эмболизации и последующей микрососудистой обструкции. Дополнительным обоснованием является так называемое «сосудистое охлаждение», чтобы избежать механического стимула в среде активного воспаления в артерии, связанной с инфарктом, на ранних стадиях инфаркта миокарда и пролонгировать воздействие интенсивной терапии статинами перед имплантацией стента.

На основе этой теории недавно были опубликованы четыре рандомизированных контролируемых исследования, но их результаты были разными. Согласно анализу подгрупп исследования INNOVATION, в случаях инфаркта миокарда передней стенки стратегия отсроченного стентирования уменьшала не только размер инфаркта, но и частоту возникновения микрососудистой обструкции. Эти данные свидетельствуют о том, что левая передняя нисходящая артерия имеет большее микрососудистое русло, чем другие сосуды, и, таким образом, положительный результат отсроченного стентирования может быть максимальным. Тем не менее, результаты анализа этих подгрупп не обладают достаточной статистической мощностью, чтобы сделать вывод о том, что отсроченное стентирование полезно при инфаркте миокарда левой передней стенки, важно подтвердить результаты большим рандомизированным контрольным исследованием, выбранным исключительно для инфаркта миокарда левой передней стенки.

В этом исследовании мы стремились оценить влияние отсроченного и немедленного стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда передней стенки с подъемом сегмента ST на клиническую эффективность и безопасность.