Грудной эндометриоз: когортное исследование (TORENDO)

Эндометриоз определяется как наличие эндометриальных желез и стромы вне полости матки. Это эстрогензависимое хроническое воспалительное заболевание, при котором эктопический эндометрий разрастается и пролиферирует под действием эстрадиола. Оценки показывают, что до 10% женщин в пременопаузе и от 35% до 50% женщин с бесплодием, тазовой болью или тем и другим имеют эндометриоз.

Наиболее частыми формами эндометриоза являются поверхностные перитонеальные имплантаты, кисты яичников (эндометриома) и глубокие узлы или бляшки (которые могут по отдельности поражать и инфильтрировать параметрий, дугласово пространство, переднюю стенку прямой кишки, задний свод влагалища, переднематочное пространство, детрузор мочевого пузыря, мочеточники и сигмовидная кишка).

Однако таз не является исключительным местом эндометриоидных поражений: эндометриоз также может локализоваться за пределами таза, приводя к имплантации и росту эктопического эндометрия и менструальным симптомам.

В грудной полости эндометриоз может поражать диафрагму, плевру и, в конечном счете, легкое. Все эти локализации входят в спектр «грудной эндометриоз».

Грудной эндометриоз может проявляться кашлем, хрипами, менструальным пневмотораксом, гемотораксом, кровохарканьем и легочными узелками. Если также вовлечена диафрагмальная плевра, менструальная перилопаточная боль или боль в шее могут быть связаны с раздражением диафрагмального нерва.

Грудной эндометриоз редко встречается изолированно. Считается прогрессированием тазового эндометриоза в связи с сосуществованием тазовых локализаций до 80% случаев и началом в более позднем возрасте (до десяти лет позже, чем тазовый эндометриоз).

Диагноз торакального эндометриоза может ввести в заблуждение, поскольку сопутствующие симптомы могут быть очень разнообразными: от полной бессимптомности до менструального пневмоторакса (80 %), менструального гемоторакса (14 %), менструального кровохарканья (5 %) или, реже, появления легочного узелки.

Симптомы торакального эндометриоза обычно имеют менструальное начало (от 24 до 72 часов от начала менструальных выделений), но могут проявляться и отдаленно, в том случае, если заболевание переходит в хроническую форму и симптомы связаны с прогрессирующим ухудшением клинической картины. Грудной эндометриоз поражает правый полуторакс в 92% случаев и левый в 5% случаев; двустороннее поражение встречается только в 3% случаев. Из-за разнообразия его проявлений диагностика может быть особенно трудной и часто выявляется только из-за клинического подозрения. Инструментальную диагностику пневмоторакса и катамениального гемоторакса, точно так же, как и некатамениального аналога, можно получить с помощью рентгенографии или компьютерной аксиальной томографии органов грудной клетки. Магнитно-резонансная томография предпочтительнее в случае поражения диафрагмы; с другой стороны, бронхоскопия часто не является диагностической, поскольку эндометриоидные очаги располагаются далеко от слизистых оболочек главных бронхов. Золотым стандартом диагностики торакального эндометриоза остается диагностическая лапароскопия, возможно, в сочетании с торакальной хирургией с видеоассистированием (VATS). Оценка наличия любых диафрагмальных эндометриоидных имплантатов должна быть рутинной во время диагностической, а не оперативной лапароскопии.

Лечение первой линии – гормональная терапия, направленная на подавление овуляции. Медикаментозная терапия также может предотвратить возникновение рецидивов.

Аналоги ГнРГ очень эффективны в уменьшении болезненных симптомов, связанных с эндометриозом, но не превосходят другие доступные препараты первой линии. Кроме того, длительный гипоэстрогенизм может вызывать симптомы менопаузы и остеопороз.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать как лечение второй линии в случае непереносимости или неэффективности медикаментозной терапии. Хирургический подход является междисциплинарным и включает в себя гинеколога-эндоскописта и торакального хирурга, эксперта в области малоинвазивной хирургии (VATS). В качестве альтернативы или для завершения эксцизионного хирургического лечения при поражении плевры может быть выполнен механический или химический плевродез, что позволяет снизить риск рецидива пневмоторакса на 20-25%.

Основной целью исследования является ретроспективная оценка случаев грудного эндометриоза в нашей клинике за последние 20 лет с целью оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения с точки зрения удовлетворенности пациенток, страдающих этим клиническим состоянием. Более того, вторичной целью является исследование патогенетических аспектов этого клинического состояния.

Это клинический случай, ретроспективное/проспективное и моноцентрическое исследование; она основана на обзоре медицинских карт и амбулаторных контрольных посещениях пациенток нашей клиники с торакальным эндометриозом. Такой дизайн исследования лучше всего подходит для низкой распространенности заболевания.