Сравнение плоскостной блокады, выпрямляющей позвоночник, и торакальной паравертебральной блокады для обезболивания после торакотомии

Настоящее исследование представляет собой ретроспективное исследование, проведенное после получения одобрения Комитета по этике клинических исследований (решение № 2021/241 от 07.07.2021). Исследование было проведено путем анализа зарегистрированных данных пациентов, перенесших операцию торакотомии в отделении анестезиологии и реанимации научно-исследовательской и прикладной больницы Шахинбей медицинского факультета Газиантепского университета в период с 1 октября 2020 года по 31 мая 2021 года. Исследование проводилось в соответствии с «Этическими принципами медицинских исследований с участием людей», изложенными в Хельсинкской декларации, опубликованной Всемирной медицинской ассоциацией в 2013 году.

В это исследование были включены в общей сложности 130 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с оценкой физического статуса I, II или III по шкале ASA, которые перенесли операцию торакотомии и получали ESPB или TPVB под ультразвуковым контролем для послеоперационной аналгезии. От всех участников было получено письменное информированное согласие. Пациенты исключались из исследования, если они находились в неотложном состоянии, имели статус ASA IV или V класса, имели заболевания периферических сосудов, были беременны, имели сердечную недостаточность, имели аллергию на местные анестетики или если их медицинские записи были недоступны.

Пациенты были разделены на две группы по 65 человек в каждой в зависимости от типа регионарной анальгезии, применяемой при торакотомии. Группы были обозначены как группа 1 (пациенты, получавшие ESPB) и группа 2 (пациенты, получавшие TPVB). Данные о возрасте пациентов, поле, классификации ASA, росте, массе тела, ИМТ, сопутствующих заболеваниях, статусе курения, показании к торакотомии, стороне торакотомии, длительности операции, 0-м, 3-м, 6-м, 12-м, 24-м числах после операции. Оценки по ВАШ, среднее потребление трамадола и морфина, а также наличие послеоперационной тошноты, зуда и боли в плече были собраны ретроспективно из медицинских записей.

В операционной был обеспечен периферический венозный доступ диаметром 20 калибра и введен сбалансированный раствор электролитов со скоростью 3-5 мл/кг/час. После завершения мониторинга с помощью электрокардиографии (ЭКГ), пульсоксиметрии (SpO2) и неинвазивного измерения артериального давления (мм рт. ст.) для обеспечения седации вводили 0,03 мг/кг мидазолама (Золамид 15 мг/3 мл, VEM İlaç, Анкара/Турция). . Внутривенную индукцию проводили пропофолом в дозе 2 мг/кг (Пропофол Липуро 1% 200 мг/20 мл, B. Braun Medikal Dış Ticaret A.Ş., Эсенлер/Стамбул), фентанилом в дозе 1 мкг/кг (ампула Талината 0,5 мг/10 мл). , ВЭМ Илач Сан. ve Tic A.Ş, Чанкая/Анкара) и рокуроний 6 мг/кг (флакон Эсмерона® 50 мг/5 мл, Merck Sharp Dohme İlaçları Ltd. Шти., Левент/Стамбул). Пациенток женского пола интубировали с помощью 35Fr, а пациентов мужского пола — с помощью двухпросветных эндотрахеальных трубок 37Fr (Teleflex Medical, эндобронхиальная трубка Sheridan® Sher-i-Bronch®). Фибероптическая бронхоскопия использовалась для подтверждения правильного размещения эндобронхиальной трубки. После процедуры интубации всем пациентам была проведена катетеризация лучевой артерии и катетеризация подключичной центральной вены с использованием 3-просветного центрального венозного катетера диаметром 8,5F (Gemed Sağlık Ürünleri San. Тик. ООО Шти., Картал/Стамбул).

В периоперационном периоде применялась защитная стратегия искусственной вентиляции легких как при двухлегочной, так и при однолегочной вентиляции. Поддержание анестезии было начато севофлюраном (Sevorane® Liquid 100%, Baxter Turkey Renal Services Inc., Остим/Анкара) со скоростью 2 л/мин в смеси 55% воздуха и 45% кислорода, поддерживая минимальную альвеолярную концентрацию ( MAC) между 1,0 и 1,5. Для интраоперационной анальгезии применяют ремифентанил (флакон Rentanil®, содержащий 5 мг лиофилизированного порошка, VEM İlaç San. ve Tic A.Ş, Чанкая/Анкара) начинали с дозы 0,15 мкг/кг/мин. На протяжении всей операции уровень EtCO2 поддерживался на уровне 30–35 мм рт. ст.

Процедуры ESPB OR TPVB выполняли в положении пациентов на боку, после завершения операции и перед экстубацией. Надевали стерильные перчатки, место пункции стерилизовали 10% раствором повидон-йода с соблюдением протоколов асептики-антисепсии. Накладывали фенестрированную повязку и процедуру проводили под ультразвуковым контролем (УЗИ-аппарат GE Logiq E с датчиком Linear IO 4–12 МГц, PENTA Elektronik Med. A.Ş, Айранджи/Анкара) с использованием плоскостной техники. Для этих целей использовалась игла для блокады нерва echoplex L 85 мм - 21G (85 мм, 21 калибр, Stimuplex® Ultra, B. Braun Melsungen AG, Гессен/Германия). процедуры.

В группе 1 для ЭСПБ в положении пациента на боку использовался линейный ультразвуковой датчик (глубина: 2–4 см, частота: 10–12 МГц). После идентификации остистого отростка С7 при пальпации датчик перемещали каудально для обнаружения остистого отростка Т5. Зонд располагали парасагиттально, на 2-3 см латеральнее остистого отростка. Визуализировали поперечный отросток Т5, и блокирующую иглу продвигали через кожу, проходя через трапециевидную, ромбовидную мышцу и мышцу, выпрямляющую позвоночник, до контакта с поперечным отростком (приблизительно на 2-3 см в глубину) с использованием плоскостной техники. После подтверждения отсутствия крови или воздуха с помощью отрицательной аспирации и проверки положения иглы путем визуализации кончика иглы и инъекции 1 мл местного анестетика, в общей сложности 20 мл 0,5% бупивакаина (флакон бувазина 5 мг/мл, VEM İlaç , Чанкая/Анкара) вводился в плоскость разгибателя позвоночника. Распределение местного анестетика наблюдалось как в краниальном, так и в каудальном направлении.

Во 2-й группе для ТПВБ в положении пациента на боку использовался линейный ультразвуковой датчик (глубина: 2-4 см, частота: 10-12 МГц). После идентификации остистого отростка С7 при пальпации датчик перемещали каудально для обнаружения остистого отростка Т5. Зонд располагали парасагиттально, на 2-3 см латеральнее остистого отростка. Трапециевидную, большую ромбовидную мышцу и мышцу, выпрямляющую позвоночник, а также верхнюю реберно-поперечную связку визуализировали от внешних структур к внутренним. Были получены четкие ультразвуковые изображения плевры и поперечного отростка Т5.

Используя плоскостную технику, блокирующую иглу продвигали в каудокраниальном направлении, проникая в верхнюю реберно-поперечную связку. После подтверждения отсутствия крови или воздуха с помощью отрицательной аспирации положение кончика иглы в паравертебральном пространстве проверяли путем визуализации кончика иглы и инъекции 1 мл местного анестетика. Впоследствии в паравертебральное пространство было введено в общей сложности 20 мл 0,5% бупивакаина (флакон бувазина 5 мг/мл, VEM İlaç, Чанкая/Анкара), и под ультразвуковым контролем наблюдалось смещение плевры вниз.

Все пациенты получали стандартную дозу трамадола 100 мг внутривенно (Трамосел 100 мг/2 мл, Sandoz İlaç San. и Тик. А.Ш., Кадыкёй/Стамбул) за 30-40 минут до окончания операции. Для профилактики тошноты и рвоты во всех случаях назначали метоклопрамид в дозе 10 мг (Anti-Nausea 10 мг/2 мл, Onfarma, Chankaya/Ankara), обладающий противорвотным и прокинетическим действием, а также блокатор H2-рецепторов ранитидин (Ranitab 50 мг/2 мл). , Дева, Тузла/Стамбул) во время интраоперационного периода.

В конце блокадных процедур, выполняемых для послеоперационной анальгезии, пациентов декураризовали сугаммадексом в дозе 2–4 мг/кг (флакон Bridion 200 мг/2 мл внутривенно, Merck Sharp Dohme İlaçları Ltd. Шти., Левент/Стамбул). После экстубации в соответствующих условиях они были переведены в отделение посленаркозной помощи (ОПН). Пациенты находились под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение не менее 30 минут, а пациентов с модифицированной оценкой Альдрете 9 или выше переводили в отделение интенсивной терапии торакальной хирургии (ОИТ) для тщательного наблюдения. В обеих группах пациенты с оценкой NRS 4-5 или оценкой VAS 40-59 мм в течение первых 24 часов после обследования получали дополнительно внутривенно 100 мг трамадола в качестве анальгезии. Пациентам с оценкой NRS ≥6 или оценкой VAS ≥60 мм вводили 5 мг морфина подкожно. Больным с оценкой NRS <4 или оценкой по ВАШ <40 мм анальгетики не назначались.

Пациентам, у которых развилась послеоперационная тошнота и рвота, назначали противорвотное средство в дозе 10 мг внутривенно. Пациентам с зудом вводили внутривенно 20 мг преднизолона (метилпреднизолон 20 мг/лиофилизированная ампула, Gensenta İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş., Бешикташ/Стамбул) вместе с внутривенным антигистаминным препаратом (фенирамина малеат 45,5 мг/2 мл, Sandoz İlaç San. и Тик. А.Ш., Кадыкёй/Стамбул).

Статистический анализ Описательная статистика данных, полученных в результате исследования, представлена ​​как среднее и стандартное отклонение для числовых переменных, а также частотный и процентный анализ для категориальных переменных. Независимые выборки t-критерия и критерия хи-квадрат использовались для сравнения демографических характеристик между исследовательскими группами. Кроме того, для сравнения числовых переменных, измеренных в разные моменты времени в исследовательских группах, использовался дисперсионный анализ повторных измерений (ANOVA). Анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS 22.0 с уровнем значимости, установленным на уровне p <0,05.