Анальгетическая эффективность блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, и влагалища прямой мышцы живота у пациентов, переносящих лапароскопическую пластику паховой грыжи (analgesia)

Множественные факторы играют критическую роль в развитии боли после лапароскопической двусторонней операции по удалению паховой грыжи. К ним относятся париетальная стимуляция от хирургического разреза, висцеральная стимуляция от брюшины и манипуляции с внутрибрюшными структурами. Соматическая иннервация передней брюшной стенки обеспечивается тораколюмбальными спинномозговыми нервами T6-L1. Иннервация кожи выше пупка обеспечивается кожными нервами T6 до T9. Область вокруг пупка иннервируется T10, тогда как подлежащая кожа иннервируется T11, T12 и L1. Брюшина содержит «молчащие ноцицепторы», которые активируются хирургической травмой и внутрибрюшинным воспалением и способствуют висцеральной боли. Нейро-иммуно-гуморальные болевые пути, участвующие в абдоминальной хирургии, включают соматические и вегетативные нервы. Показано, что парасимпатическая активация и снижение вагусного тонуса влияют на периоперационный исход, поскольку они усугубляют воспаление, связанное с желудочно-кишечной дисфункцией. Торакальная эпидуральная аналгезия по-прежнему считается золотым стандартом для послеоперационного обезболивания при крупных абдоминальных операциях; однако опасения по поводу риска серьезных осложнений, таких как гипотензия, моторный блок, эпидуральная гематома и абсцесс, иногда ограничивают ее использование. Внутривенное введение морфина является краеугольным камнем лечения боли, но побочные эффекты, наблюдаемые после использования опиоидов, ограничивают его применение. Идеальный мультимодальный аналгетический метод включает регионарные блокады (невраксиальные блокады [эпидуральная и паравертебральная аналгезия], плоскостные блокады [блокады поперечной мышцы живота и блокада влагалища прямой мышцы живота], внутривенные аналгетические препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 или однократное интраоперационное введение дексаметазона) и инфильтрацию хирургического поля.

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB), была впервые описана для лечения торакальной невропатической боли и с тех пор стала эффективной техникой паравертебральной регионарной анестезии, применяемой для предотвращения послеоперационной боли при различных операциях. Изначально ESPB применялась на уровне T5, но недавно было показано, что она эффективна для обеспечения комплексной соматической и висцеральной абдоминальной аналгезии при применении на уровне T7-T9. Ее проще проводить, чем торакальную эпидуральную анестезию и торакальную паравертебральную блокаду. Изучалась эффективность ультразвуковой блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, для послеоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. Исследование, оценивающее двустороннюю ESPB под ультразвуковым контролем, пришло к выводу, что она обеспечивает эффективную аналгезию у пациентов и значительно снижает потребность в аналгезии, продлеваясь до 1 недели. Двусторонняя блокада влагалища прямой мышцы живота (RSB) обеспечивает аналгезию переднемедиальной брюшной стенки и периумбиликальной области, блокируя спинальные дерматомы T9, T10 и T11. RSB обеспечивает аналгезию передних кожных ветвей межреберных нервов и поэтому хорошо подходит для послеоперационного обезболивания при срединных абдоминальных разрезах. Хотя изначально она была разработана для обеспечения релаксации передних мышц живота, RSB впоследствии использовалась для облегчения боли после абдоминальной операции. Эта фасциальная плоскостная блокада включает введение местного анестетика между прямой мышцей и задним влагалищем для анестезии терминальных ветвей нижних грудных спинномозговых нервов T7-T12. Недавний метаанализ 698 пациентов показал, что RSB улучшает контроль боли и снижает потребление опиоидов до 12 часов после операции, без сообщений о значительных нежелательных явлениях.

Основной целью данного исследования было сравнить эффективность ультразвуковой блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, и блокады влагалища прямой мышцы живота на послеоперационную боль у пациентов, перенесших лапароскопическую двустороннюю герниопластику. Вторичной целью было сравнение потребления опиоидов в послеоперационный период.