Studier av vänsterkammardysfunktion (SOLVD)

BAKGRUND:

Cirka två miljoner amerikaner lider av hjärtsvikt. Eftersom det är känt att förekomsten av kronisk hjärtsvikt ökar med åldern, skulle förbättringar av medellivslängden förväntas öka omfattningen av problemet under de närmaste decennierna. Medan framsteg i behandlingen av hypertoni, kranskärlssjukdom och kirurgisk behandling av medfödd och valvulär hjärtsjukdom har förlängt överlevnaden, utvecklar många av dessa patienter i slutändan hjärtsvikt senare i livet.

Behandlingen av kongestiv hjärtsvikt har genomgått snabb förändring. Fram till början av 1970-talet var grundpelaren i behandlingen för patienten med akut och kronisk hjärtsvikt digitalis och diuretika. Användningen av digitalis hos patienter med hjärtsvikt sekundärt till ischemisk hjärtsjukdom och hos de med svår vänsterkammarsvikt av antingen icke-ischemiskt eller ischemiskt ursprung var dock kontroversiell.

Kontroverser om de akuta och långsiktiga effekterna av digitalis ledde till införandet av en mängd olika alternativa och kompletterande terapeutiska metoder för patienten med hjärtsvikt. I mitten av 1980-talet fanns ett brett spektrum av vasodilatorer tillgängligt. Nya, på den tiden, inotropa medel, hittade också tillämpningar som alternativ eller komplement till digitalisadministration. Även om alla dessa läkemedel hade visat sig vara till viss nytta vid behandling av patienter med kronisk hjärtsvikt, fanns det otillräcklig information om de långvariga hemodynamiska effekterna av vissa av dessa medel och praktiskt taget ingen information om deras effekt på överlevnad.

Insikten om att patienter med kronisk hjärtsvikt ofta har förhöjt perifert vaskulärt motstånd ledde till introduktionen av vasodilaterande terapi. Av kärlvidgande medel verkade hämmarna av angiotensin-omvandlande enzym (ACE) vara de mest lovande eftersom de hade visat sig motverka några av de stora negativa hormonella och vasokonstriktormekanismerna, lindra symtom, minska hjärtdilatationen efter hjärtinfarkt och förbättra träningskapaciteten. och ejektionsfraktion.

SOLVD initierades 1986 främst för att utvärdera effekterna av enalapril, en hämmare av angiotensinomvandlande enzym (ACE). Två överväganden påverkade utformningen av SOLVD: det var möjligt att läkemedelsbehandling som gavs till patienter som redan hade manifest kongestiv hjärtsvikt kanske inte var lika fördelaktigt som att initiera behandling hos patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion; Tidig behandling av sådana asymtomatiska patienter kan vara mindre fördelaktig, eftersom patienten kanske inte har mätbar aktivering av renin-angiotensinaxeln.

Request for Proposals släpptes i augusti 1984 med de första utmärkelserna i juli 1985. En andra begäran om förslag till ytterligare kliniska centra släpptes i mars 1985.

DESIGNBERÄTTELSE:

Båda försöken var randomiserade och dubbelblinda. Före randomiseringen fick alla patienter enalapril och placebo i två veckor för att möjliggöra tidig upptäckt av icke-kompatibla patienter, de som inte kunde tolerera läkemedlet och de med tidiga biverkningar. Efter avslutad pre-randomiseringsperiod tilldelades deltagarna enalapril eller placebo med hjälp av en permuterad blockrandomisering inom vart och ett av de kliniska centran. Uppföljningsbesök planerades till två och sex veckor efter randomisering och sedan vid fyra, åtta och tolv månader. Därefter planerades klinikbesök med fyra månaders intervall. Patienterna följdes under minst två år och högst fem år. Det primära resultatet för varje försök var dödlighet av alla orsaker. Sekundära effektmått inkluderade kardiovaskulär dödlighet, plötslig död på grund av förvärrad hjärtsvikt, sjukhusvistelse för kronisk hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, behov av hjärttransplantation och livskvalitet. Början av kongestiv hjärtsvikt var ett ytterligare resultat i Prevention Trial. Sju delstudier genomfördes bland delmängder av deltagare och inkluderade: diastolisk funktion; ekokardiografi; träning; neurohumoral; livskvalité; radionuklid; plötslig död. Patientrekryteringen började i juli 1986. Rekryteringen i behandlingsförsöket avslutades sex månader före schemat i februari 1989 och uppföljningen avslutades i februari 1991. Preventionsförsöket avslutade rekryteringen i april 1990 och avslutade uppföljningen i juli 1991. Dataanalysen fortsatte till november 1994.

Studien inkluderade också ett register som inkluderade 6 300 patienter för att studera påverkan av ett antal patientegenskaper på dödligheten. Arton av de kliniska centran deltog. Data samlades in från på varandra följande patienter med ejektionsfraktion mindre än 0,45 eller med radiologiska tecken på kronisk hjärtsvikt under en tolvmånadersperiod. Efter ett år fastställdes patientens vitalstatus per post och vid behov via telefonuppföljning. Ett års uppföljning slutfördes på alla registerpatienter i maj 1990. Långtidsuppföljning gjordes genom National Death Index.