Studi sulla disfunzione ventricolare sinistra (SOLVD)

SFONDO:

Circa due milioni di americani soffrono di insufficienza cardiaca. Poiché è noto che la prevalenza dell'insufficienza cardiaca congestizia aumenta con l'età, i miglioramenti nell'aspettativa di vita media dovrebbero aumentare l'entità del problema nei prossimi decenni. Mentre i progressi nel trattamento dell'ipertensione, della malattia coronarica e del trattamento chirurgico delle cardiopatie congenite e valvolari hanno prolungato la sopravvivenza, molti di questi pazienti alla fine sviluppano insufficienza cardiaca in età avanzata.

La terapia dell'insufficienza cardiaca congestizia ha subito rapidi cambiamenti. Fino all'inizio degli anni '70, il cardine della terapia per il paziente con insufficienza cardiaca congestizia acuta e cronica era rappresentato dalla digitale e dai diuretici. L'uso della digitale in pazienti con insufficienza cardiaca secondaria a cardiopatia ischemica e in quelli con grave insufficienza ventricolare sinistra di origine non ischemica o ischemica è stato, tuttavia, controverso.

La controversia sugli effetti acuti ea lungo termine della digitale ha portato all'introduzione di una varietà di approcci terapeutici alternativi e supplementari per il paziente con insufficienza cardiaca. A metà degli anni '80 era disponibile un ampio spettro di vasodilatatori. Nuovi, a quel tempo, agenti inotropi trovarono applicazioni anche come alternative o supplementi alla somministrazione di digitale. Sebbene tutti questi farmaci avessero dimostrato di essere di qualche beneficio nella gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, c'erano informazioni inadeguate sugli effetti emodinamici a lungo termine di alcuni di questi agenti e praticamente nessuna informazione riguardo al loro effetto sulla sopravvivenza.

Il riconoscimento che i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia hanno spesso elevate resistenze vascolari periferiche ha portato all'introduzione della terapia vasodilatatoria. Tra i vasodilatatori, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) sembravano essere i più promettenti perché avevano dimostrato di contrastare alcuni dei principali meccanismi avversi ormonali e vasocostrittori, alleviare i sintomi, diminuire la dilatazione cardiaca dopo infarto del miocardio e migliorare la capacità di esercizio. e frazione di eiezione.

SOLVD è stato avviato nel 1986 principalmente per valutare gli effetti dell'enalapril, un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). Due considerazioni hanno influenzato la progettazione di SOLVD: era possibile che il trattamento farmacologico somministrato a pazienti che già presentavano insufficienza cardiaca congestizia manifesta potesse non essere così vantaggioso come iniziare il trattamento in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica; il trattamento precoce di tali pazienti asintomatici potrebbe essere meno vantaggioso, poiché il paziente potrebbe non avere un'attivazione misurabile dell'asse renina-angiotensina.

La richiesta di proposte è stata pubblicata nell'agosto 1984 con i primi premi assegnati nel luglio 1985. Una seconda richiesta di proposte per ulteriori centri clinici è stata pubblicata nel marzo 1985.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Entrambi gli studi sono stati randomizzati e in doppio cieco. Prima della randomizzazione, tutti i pazienti hanno ricevuto enalapril e placebo per due settimane per consentire la diagnosi precoce dei pazienti non conformi, quelli incapaci di tollerare il farmaco e quelli con effetti collaterali precoci. Dopo il completamento del periodo di pre-randomizzazione, i partecipanti sono stati assegnati a enalapril o placebo utilizzando una randomizzazione a blocchi permutati all'interno di ciascuno dei centri clinici. Le visite di follow-up sono state programmate per due e sei settimane dopo la randomizzazione e poi a quattro, otto e dodici mesi. Successivamente, le visite cliniche sono state programmate a intervalli di quattro mesi. I pazienti sono stati seguiti per un minimo di due anni e un massimo di cinque anni. L'esito primario per ogni studio era la mortalità per tutte le cause. Gli endpoint secondari includevano mortalità cardiovascolare, morte improvvisa dovuta a peggioramento dell'insufficienza cardiaca congestizia, ricovero per insufficienza cardiaca congestizia, infarto del miocardio, ictus, necessità di trapianto cardiaco e qualità della vita. L'insorgenza di insufficienza cardiaca congestizia è stato un ulteriore risultato nel Prevention Trial. Sono stati condotti sette sottostudi tra sottogruppi di partecipanti e includevano: funzione diastolica; ecocardiografia; esercizio; neuroumorale; qualità della vita; radionuclide; morte improvvisa. Il reclutamento dei pazienti è iniziato nel luglio 1986. Il reclutamento nella sperimentazione terapeutica terminò sei mesi prima del previsto nel febbraio 1989 e il follow-up terminò nel febbraio 1991. Il processo di prevenzione ha concluso il reclutamento nell'aprile 1990 e ha completato il follow-up nel luglio 1991. L'analisi dei dati è continuata fino al novembre 1994.

Lo studio comprendeva anche un registro che ha arruolato 6.300 pazienti per studiare l'influenza di una serie di caratteristiche dei pazienti sulla mortalità. Hanno partecipato diciotto dei centri clinici. I dati sono stati raccolti da pazienti consecutivi con frazione di eiezione inferiore a 0,45 o con evidenza radiologica di insufficienza cardiaca congestizia per un periodo di dodici mesi. Ad un anno, lo stato vitale del paziente è stato accertato per posta e, se necessario, per follow-up telefonico. Il follow-up di un anno è stato completato su tutti i pazienti del registro entro maggio 1990. Il follow-up a lungo termine è stato effettuato attraverso il National Death Index.