Undersøgelser af venstre ventrikulær dysfunktion (SOLVD)

BAGGRUND:

Cirka to millioner amerikanere lider af hjertesvigt. Da forekomsten af ​​kongestiv hjerteinsufficiens vides at stige med alderen, forventes forbedringer i den gennemsnitlige levealder at øge omfanget af problemet i løbet af de næste par årtier. Mens fremskridt i behandlingen af ​​hypertension, koronararteriesygdom og kirurgisk behandling af medfødt og hjerteklapsygdom har forlænget overlevelsen, udvikler mange af disse patienter i sidste ende hjertesvigt senere i livet.

Behandlingen af ​​kongestiv hjertesvigt har undergået hurtige ændringer. Indtil begyndelsen af ​​1970'erne var grundpillen i terapien for patienten med akut og kronisk kongestiv hjerteinsufficiens digitalis og diuretika. Anvendelsen af ​​digitalis hos patienter med hjertesvigt sekundært til iskæmisk hjertesygdom og hos patienter med svær venstre ventrikelsvigt af enten ikke-iskæmisk eller iskæmisk oprindelse var imidlertid kontroversiel.

Kontrovers om de akutte og langsigtede virkninger af digitalis førte til introduktionen af ​​en række alternative og supplerende terapeutiske tilgange til patienten med hjertesvigt. I midten af ​​1980'erne var et bredt spektrum af vasodilatorer tilgængeligt. Nye, på det tidspunkt, inotrope midler fandt også anvendelse som alternativer eller supplementer til digitalis-administration. Selvom alle disse lægemidler havde vist sig at være til en vis fordel i behandlingen af ​​patienter med kronisk hjertesvigt, var der utilstrækkelig information om de langsigtede hæmodynamiske virkninger af nogle af disse midler og praktisk talt ingen information om deres virkning på overlevelse.

Erkendelsen af, at patienter med kongestivt hjertesvigt ofte har forhøjet perifer vaskulær modstand førte til introduktionen af ​​vasodilatorterapi. Af vasodilatorerne syntes angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere at være de mest lovende, fordi de havde vist sig at modvirke nogle af de væsentligste negative hormonelle og vasokonstriktor-mekanismer, lindre symptomer, mindske hjerteudvidelsen efter myokardieinfarkt og forbedre træningskapaciteten. og ejektionsfraktion.

SOLVD blev initieret i 1986 primært for at evaluere virkningerne af enalapril, en angiotensin-konverterende enzym (ACE) hæmmer. To overvejelser påvirkede designet af SOLVD: det var muligt, at lægemiddelbehandling givet til patienter, der allerede havde manifest kongestiv hjerteinsufficiens, måske ikke var lige så gavnlig som at påbegynde behandling hos patienter med asymptomatisk venstre ventrikel dysfunktion; tidlig behandling af sådanne asymptomatiske patienter kan være mindre gavnlig, da patienten måske ikke har målbar aktivering af renin-angiotensin-aksen.

Anmodningen om forslag blev udgivet i august 1984 med de første priser i juli 1985. En anden anmodning om forslag til yderligere kliniske centre blev udgivet i marts 1985.

DESIGN FORTÆLLING:

Begge forsøg var randomiserede og dobbeltblinde. Før randomisering fik alle patienter enalapril og placebo i to uger for at muliggøre tidlig påvisning af ikke-kompatible patienter, dem, der ikke var i stand til at tolerere lægemidlet, og dem med tidlige bivirkninger. Efter afslutning af præ-randomiseringsperioden blev deltagerne allokeret til enalapril eller placebo ved hjælp af en permuteret blokrandomisering inden for hvert af de kliniske centre. Opfølgningsbesøg var planlagt til to og seks uger efter randomisering og derefter efter fire, otte og tolv måneder. Derefter blev der planlagt klinikbesøg med fire måneders mellemrum. Patienterne blev fulgt i minimum to år og højst fem år. Det primære resultat for hvert forsøg var dødelighed af alle årsager. Sekundære endepunkter omfattede kardiovaskulær dødelighed, pludselig død på grund af forværret kongestiv hjerteinsufficiens, hospitalsindlæggelse for kongestiv hjerteinsufficiens, myokardieinfarkt, slagtilfælde, behov for hjertetransplantation og livskvalitet. Begyndelsen af ​​kongestiv hjerteinsufficiens var et yderligere resultat i forebyggelsesforsøget. Syv delstudier blev udført blandt undergrupper af deltagere og omfattede: diastolisk funktion; ekkokardiografi; dyrke motion; neurohumoral; livskvalitet; radionuklid; pludselig død. Patientrekruttering begyndte i juli 1986. Rekruttering i behandlingsforsøget sluttede seks måneder før tidsplanen i februar 1989, og opfølgningen sluttede i februar 1991. Forebyggelsesforsøget afsluttede rekrutteringen i april 1990 og afsluttede opfølgningen i juli 1991. Dataanalysen fortsatte til november 1994.

Forsøget omfattede også et register, som indskrev 6.300 patienter til at studere indflydelsen af ​​en række patientkarakteristika på dødeligheden. Atten af ​​de kliniske centre deltog. Data blev indsamlet fra konsekutive patienter med ejektionsfraktion mindre end 0,45 eller med radiologiske tegn på kongestiv hjertesvigt over en periode på 12 måneder. Efter et år blev patientens vitale status konstateret via mail og om nødvendigt telefonisk opfølgning. Et års opfølgning blev afsluttet på alle registerpatienter i maj 1990. Længerevarende opfølgning blev udført gennem National Death Index.