Estudos de Disfunção Ventricular Esquerda (SOLVD)

FUNDO:

Aproximadamente dois milhões de americanos sofrem de insuficiência cardíaca. Como se sabe que a prevalência de insuficiência cardíaca congestiva aumenta com a idade, espera-se que melhorias na expectativa média de vida aumentem a magnitude do problema nas próximas décadas. Embora os avanços no tratamento da hipertensão, doença arterial coronariana e tratamento cirúrgico da doença cardíaca congênita e valvular tenham prolongado a sobrevida, muitos desses pacientes acabam desenvolvendo insuficiência cardíaca mais tarde na vida.

A terapia da insuficiência cardíaca congestiva sofreu rápidas mudanças. Até o início da década de 1970, a base da terapia para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva aguda e crônica eram digitálicos e diuréticos. O uso de digitálicos em pacientes com insuficiência cardíaca secundária a cardiopatia isquêmica e naqueles com insuficiência ventricular esquerda grave de origem isquêmica ou não isquêmica foi, entretanto, controverso.

A controvérsia sobre os efeitos agudos e de longo prazo dos digitálicos levou à introdução de uma variedade de abordagens terapêuticas alternativas e suplementares para o paciente com insuficiência cardíaca. Em meados da década de 1980, um amplo espectro de vasodilatadores estava disponível. Novos, na época, agentes inotrópicos, também encontraram aplicações como alternativas ou suplementos à administração de digitálicos. Embora todas essas drogas tenham mostrado algum benefício no manejo de pacientes com insuficiência cardíaca crônica, havia informações inadequadas sobre os efeitos hemodinâmicos a longo prazo de alguns desses agentes e praticamente nenhuma informação sobre seu efeito na sobrevida.

O reconhecimento de que pacientes com insuficiência cardíaca congestiva frequentemente apresentam resistência vascular periférica elevada levou à introdução da terapia vasodilatadora. Dos vasodilatadores, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) pareceram ser os mais promissores porque demonstraram neutralizar alguns dos principais mecanismos adversos hormonais e vasoconstritores, aliviar os sintomas, diminuir a dilatação cardíaca após infarto do miocárdio e melhorar a capacidade de exercício e fração de ejeção.

O SOLVD foi iniciado em 1986 principalmente para avaliar os efeitos do enalapril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA). Duas considerações influenciaram o desenho do SOLVD: era possível que o tratamento medicamentoso administrado a pacientes que já apresentavam insuficiência cardíaca congestiva manifesta não fosse tão benéfico quanto iniciar o tratamento em pacientes assintomáticos com disfunção ventricular esquerda; o tratamento precoce de tais pacientes assintomáticos pode ser menos benéfico, pois o paciente pode não ter ativação mensurável do eixo renina-angiotensina.

A Solicitação de Propostas foi lançada em agosto de 1984 com as primeiras concessões feitas em julho de 1985. Uma segunda Solicitação de Propostas para centros clínicos adicionais foi lançada em março de 1985.

NARRATIVA DO DESENHO:

Ambos os ensaios foram randomizados e duplo-cegos. Antes da randomização, todos os pacientes receberam enalapril e placebo por duas semanas para permitir a detecção precoce de pacientes não aderentes, aqueles incapazes de tolerar a droga e aqueles com efeitos colaterais precoces. Após a conclusão do período de pré-randomização, os participantes foram alocados para enalapril ou placebo usando uma randomização de bloco permutado dentro de cada um dos centros clínicos. As visitas de acompanhamento foram agendadas para duas e seis semanas após a randomização e, em seguida, aos quatro, oito e doze meses. Posteriormente, as visitas clínicas foram agendadas em intervalos de quatro meses. Os pacientes foram acompanhados por no mínimo dois anos e no máximo cinco anos. O desfecho primário para cada estudo foi mortalidade por todas as causas. Os desfechos secundários incluíram mortalidade cardiovascular, morte súbita devido ao agravamento da insuficiência cardíaca congestiva, hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, necessidade de transplante cardíaco e qualidade de vida. O início da insuficiência cardíaca congestiva foi um resultado adicional no Estudo de Prevenção. Sete subestudos foram conduzidos entre subconjuntos de participantes e incluíram: função diastólica; ecocardiografia; exercício; neuro-humoral; qualidade de vida; radionuclídeo; morte súbita. O recrutamento de pacientes começou em julho de 1986. O recrutamento no Experimento de Tratamento terminou seis meses antes do previsto em fevereiro de 1989, e o acompanhamento terminou em fevereiro de 1991. O Prevention Trial encerrou o recrutamento em abril de 1990 e completou o acompanhamento em julho de 1991. A análise dos dados continuou até novembro de 1994.

O estudo também incluiu um registro que inscreveu 6.300 pacientes para estudar a influência de várias características do paciente na mortalidade. Dezoito dos centros clínicos participaram. Os dados foram coletados de pacientes consecutivos com fração de ejeção inferior a 0,45 ou com evidência radiológica de insuficiência cardíaca congestiva durante um período de doze meses. Em um ano, o estado vital do paciente foi verificado por correio e, se necessário, por telefone. Um ano de acompanhamento foi concluído em todos os pacientes registrados em maio de 1990. O acompanhamento de longo prazo foi feito por meio do Índice Nacional de Óbitos.