Studie dysfunkce levé komory (SOLVD)

POZADÍ:

Přibližně dva miliony Američanů trpí srdečním selháním. Vzhledem k tomu, že je známo, že prevalence městnavého srdečního selhání se zvyšuje s věkem, očekává se, že zlepšení průměrné délky života zvýší závažnost problému během několika příštích desetiletí. Zatímco pokroky v léčbě hypertenze, onemocnění koronárních tepen a chirurgická léčba vrozených a chlopenních srdečních vad prodloužily přežití, u mnoha z těchto pacientů se nakonec v pozdějším životě rozvine srdeční selhání.

Terapie městnavého srdečního selhání prošla rychlými změnami. Až do počátku 70. let 20. století byl základním pilířem léčby pacientů s akutním a chronickým městnavým srdečním selháním digitalis a diuretika. Použití digitalisu u pacientů se srdečním selháním sekundárním k ischemické chorobě srdeční au pacientů s těžkým selháním levé komory neischemického nebo ischemického původu však bylo kontroverzní.

Kontroverze ohledně akutních a dlouhodobých účinků digitalisu vedly k zavedení různých alternativních a doplňkových terapeutických přístupů pro pacienty se srdečním selháním. V polovině 80. let bylo k dispozici široké spektrum vazodilatátorů. Nové, v té době inotropní látky, našly uplatnění také jako alternativy nebo doplňky k podávání digitalisu. Ačkoli se ukázalo, že všechny tyto léky mají určitý přínos v léčbě pacientů s chronickým srdečním selháním, nebyly k dispozici dostatečné informace o dlouhodobých hemodynamických účincích některých z těchto látek a prakticky žádné informace o jejich vlivu na přežití.

Poznání, že pacienti s městnavým srdečním selháním mají často zvýšenou periferní vaskulární rezistenci, vedlo k zavedení vazodilatační terapie. Z vazodilatátorů se jako nejslibnější jevily inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), protože bylo prokázáno, že působí proti některým z hlavních nepříznivých hormonálních a vazokonstrikčních mechanismů, zmírňují symptomy, snižují dilataci srdce po infarktu myokardu a zlepšují zátěžovou kapacitu a ejekční frakce.

SOLVD byla zahájena v roce 1986 především za účelem vyhodnocení účinků enalaprilu, inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). Návrh SOLVD ovlivnily dvě úvahy: bylo možné, že medikamentózní léčba pacientů, kteří již měli zjevné městnavé srdeční selhání, nemusí být tak přínosná jako zahájení léčby u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí levé komory; včasná léčba takových asymptomatických pacientů může být méně přínosná, protože pacient nemusí mít měřitelnou aktivaci osy renin-angiotenzin.

Žádost o návrhy byla vydána v srpnu 1984 s prvními cenami udělenými v červenci 1985. Druhá žádost o návrhy na další klinická centra byla vydána v březnu 1985.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Obě studie byly randomizované a dvojitě zaslepené. Před randomizací všichni pacienti dostávali enalapril a placebo po dobu dvou týdnů, aby se umožnila časná detekce nevyhovujících pacientů, pacientů neschopných tolerovat lék a pacientů s časnými vedlejšími účinky. Po dokončení předrandomizačního období byli účastníci rozděleni na enalapril nebo placebo pomocí permutované blokové randomizace v každém z klinických center. Následné návštěvy byly naplánovány na dva a šest týdnů po randomizaci a poté na čtyři, osm a dvanáct měsíců. Poté byly naplánovány návštěvy na klinice ve čtyřměsíčních intervalech. Pacienti byli sledováni minimálně dva roky a maximálně pět let. Primárním výsledkem každé studie byla mortalita ze všech příčin. Sekundární cílové parametry zahrnovaly kardiovaskulární mortalitu, náhlou smrt v důsledku zhoršení městnavého srdečního selhání, hospitalizaci pro městnavé srdeční selhání, infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, potřebu transplantace srdce a kvalitu života. Nástup městnavého srdečního selhání byl dalším výsledkem studie prevence. Mezi podskupinami účastníků bylo provedeno sedm dílčích studií a zahrnovaly: diastolickou funkci; echokardiografie; cvičení; neurohumorální; kvalita života; radionuklid; nenadálá smrt. Nábor pacientů začal v červenci 1986. Nábor ve zkušebním procesu skončil šest měsíců před plánovaným termínem v únoru 1989 a sledování skončilo v únoru 1991. Prevence Trial ukončila nábor v dubnu 1990 a dokončila následnou kontrolu v červenci 1991. Analýza dat pokračovala až do listopadu 1994.

Studie také zahrnovala registr, do kterého bylo zařazeno 6 300 pacientů ke studiu vlivu řady charakteristik pacientů na mortalitu. Zúčastnilo se 18 klinických center. Data byla shromážděna od po sobě jdoucích pacientů s ejekční frakcí nižší než 0,45 nebo s radiologickými známkami městnavého srdečního selhání po dobu dvanácti měsíců. Po jednom roce byl zjišťován vitální stav pacienta poštou a v případě potřeby i telefonicky. Jednoroční sledování bylo dokončeno u všech pacientů v registru do května 1990. Dlouhodobější sledování bylo provedeno prostřednictvím národního indexu úmrtí.