Estudios de Disfunción Ventricular Izquierda (SOLVD)

FONDO:

Aproximadamente dos millones de estadounidenses sufren de insuficiencia cardíaca. Dado que se sabe que la prevalencia de la insuficiencia cardíaca congestiva aumenta con la edad, se esperaría que las mejoras en la expectativa de vida promedio aumenten la magnitud del problema en las próximas décadas. Si bien los avances en el tratamiento de la hipertensión, la enfermedad de las arterias coronarias y el tratamiento quirúrgico de la enfermedad cardíaca congénita y valvular han prolongado la supervivencia, muchos de estos pacientes finalmente desarrollan insuficiencia cardíaca en la edad adulta.

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva ha experimentado cambios rápidos. Hasta principios de la década de 1970, la base del tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva aguda y crónica eran los digitálicos y los diuréticos. Sin embargo, el uso de digitálicos en pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica y en aquellos con insuficiencia ventricular izquierda grave de origen isquémico o no isquémico fue controvertido.

La controversia sobre los efectos agudos y a largo plazo de la digital condujo a la introducción de una variedad de enfoques terapéuticos alternativos y complementarios para el paciente con insuficiencia cardíaca. A mediados de la década de 1980, se disponía de una amplia gama de vasodilatadores. Nuevos, en ese momento, agentes inotrópicos, también encontraron aplicaciones como alternativas o complementos a la administración de digitálicos. Aunque se ha demostrado que todos estos fármacos tienen algún beneficio en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, no hay información adecuada sobre los efectos hemodinámicos a largo plazo de algunos de estos agentes y prácticamente no hay información sobre su efecto sobre la supervivencia.

El reconocimiento de que los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva a menudo tienen una resistencia vascular periférica elevada condujo a la introducción de la terapia vasodilatadora. De los vasodilatadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) parecían ser los más prometedores porque se demostró que contrarrestan algunos de los principales mecanismos hormonales y vasoconstrictores adversos, alivian los síntomas, disminuyen la dilatación cardíaca después de un infarto de miocardio y mejoran la capacidad de ejercicio y fracción de eyección.

SOLVD se inició en 1986 principalmente para evaluar los efectos del enalapril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Dos consideraciones influyeron en el diseño de SOLVD: era posible que el tratamiento farmacológico administrado a pacientes que ya tenían insuficiencia cardíaca congestiva manifiesta podría no ser tan beneficioso como iniciar el tratamiento en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda; el tratamiento temprano de tales pacientes asintomáticos podría ser menos beneficioso, ya que el paciente podría no tener una activación mensurable del eje renina-angiotensina.

La Solicitud de propuestas se publicó en agosto de 1984 y las primeras adjudicaciones se realizaron en julio de 1985. En marzo de 1985 se publicó una segunda Solicitud de propuestas para centros clínicos adicionales.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Ambos ensayos fueron aleatorios y doble ciego. Antes de la aleatorización, todos los pacientes recibieron enalapril y placebo durante dos semanas para permitir la detección temprana de pacientes que no cumplían con el tratamiento, aquellos que no podían tolerar el fármaco y aquellos con efectos secundarios tempranos. Después de completar el período previo a la aleatorización, los participantes fueron asignados a enalapril o placebo mediante una aleatorización de bloques permutados dentro de cada uno de los centros clínicos. Las visitas de seguimiento se programaron a las dos y seis semanas después de la aleatorización y luego a los cuatro, ocho y doce meses. A partir de entonces, las visitas a la clínica se programaron a intervalos de cuatro meses. Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de dos años y un máximo de cinco años. El resultado primario de cada ensayo fue la mortalidad por todas las causas. Los criterios de valoración secundarios incluyeron mortalidad cardiovascular, muerte súbita debido al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, necesidad de trasplante cardíaco y calidad de vida. La aparición de insuficiencia cardíaca congestiva fue un resultado adicional en el ensayo de prevención. Se realizaron siete subestudios entre subconjuntos de participantes e incluyeron: función diastólica; ecocardiografía; ejercicio; neurohumoral; calidad de vida; radionucleido; la muerte súbita. El reclutamiento de pacientes comenzó en julio de 1986. El reclutamiento en el ensayo de tratamiento finalizó seis meses antes de lo previsto en febrero de 1989 y el seguimiento finalizó en febrero de 1991. El ensayo de prevención finalizó el reclutamiento en abril de 1990 y completó el seguimiento en julio de 1991. El análisis de datos continuó hasta noviembre de 1994.

El ensayo también incluyó un registro que inscribió a 6300 pacientes para estudiar la influencia de una serie de características de los pacientes en la mortalidad. Participaron dieciocho de los centros clínicos. Los datos se recopilaron de pacientes consecutivos con fracción de eyección inferior a 0,45 o con evidencia radiológica de insuficiencia cardíaca congestiva durante un período de doce meses. Al año, se comprobó el estado vital del paciente por correo y, en caso necesario, mediante seguimiento telefónico. El seguimiento de un año se completó en todos los pacientes del registro en mayo de 1990. El seguimiento a más largo plazo se realizó a través del Índice Nacional de Muerte.