Abciximab för förebyggande av återfall av stroke före endarterektomi vid symtomatisk karotisstenos

Prospektiva randomiserade studier har visat att karotisendarterektomi (CEA) är fördelaktigt för att förebygga stroke vid symtomatiska svåra eller måttliga stenoser i halspulsådern. Medicinsk behandling och tidpunkt för CEA efter en nyligen genomförd stroke på grund av förträngning av halspulsåder är dock fortfarande kontroversiella. Prospektiva, placebokontrollerade akuta strokestudier screenade antingen inte för eller uteslöt halsstenoser. Den tidiga erfarenheten av CEA resulterade i en allmänt accepterad policy att fördröja operationen i 4 till 6 veckor av rädsla för klinisk försämring i samband med omvandling av en mild till en hemorragisk infarkt. Efterföljande studier tyder på att endarterektomi inte nödvändigtvis behöver skjutas upp hos patienter med icke-handikappande stroke, vilket inte bekräftades av Giordano. Dessutom återhämtar sig inte alla patienter tillräckligt snabbt för att möjliggöra tidig karotisoperation för en icke-invalidiserande stroke. Risken för en återkommande stroke när man väntade 4 till 6 veckor på CEA var 9,5 % hos 74 prospektivt studerade patienter och 21 % i en retrospektiv serie med 19 patienter. På liknande sätt hade 4,9 % av de 103 medicinskt behandlade patienterna med stroke och svår karotisstenos återkommande ipsilaterala stroke inom 30 dagar efter inträde i NASCET-studien. Analogt med kranskärlssjukdom antas karotisstenoser bli symtomatiska från plackfissur som leder till exponering av dess innehåll för blodet, trombocytaktivering och trombos som kan orsaka cerebrala eller okulära emboli och ytterligare förtränga kärllumen. Därför skulle administrering av ett läkemedel, som minskar mängden karotistrombos och därmed stabiliserar placket, förväntas minska risken för återkommande stroke och progression av carotisstenos till ocklusion och göra det möjligt att skjuta upp CEA. Vidare kan även intraoperativa ischemiska stroke på grund av cerebrala emboli som härrör från en spröd plack under dissektion och korsklämning av halspulsådern minska.

Prospektiva perkutana koronar revaskulariseringsförsök med ballongangioplastik, stentning och aterektomi hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom har visat att tillsatsen av abciximab, en blockerare av trombocytglykoprotein (GP) IIb/IIIa-receptorer, under intervention minskade frekvensen av trombotiska komplikationer, särskilt myokardial infarkt och död inom 30 dagar. Symtomatisk intrakraniell blödning (ICH) inträffade hos 0,0-0,1 % av 2535 patienter som behandlades med abciximab, medeldos aspirin, lågdos heparin och endovaskulära procedurer. Endovaskulära kranskärlsinterventioner stör eller dissekerar artärväggen, vilket leder till exponering av plackinnehåll och komponenter i kärlväggen för blodet, vilket resulterar i blodplättsaktivering och trombos. Intressant nog minskade även abciximab givet 18 till 24 timmar före intervention frekvensen av trombotiska händelser, vilket tyder på en viss stabilisering av kranskärlens plack.

En nyligen prospektiv, placebokontrollerad säkerhets- och piloteffektstudie av abciximab på 74 patienter med akut ischemisk stroke som behandlades inom 24 timmar efter symtomdebut visade att abciximab inte orsakade någon symtomatisk ICH och visade en trend mot en högre andel patienter med minimalt kvarvarande funktionshinder. Abciximab kan således vara ett attraktivt terapialternativ för att förhindra återfall av stroke hos patienter med emboli-karotis-territoristroke på grund av carotisstenos.

Antalet mikroemboliska signaler (MES) som detekteras i den mellersta cerebrala artären (MCA) nedströms till en symtomatisk karotidstenos genom transkraniell Doppler-sonografi (TCD) har visat sig förutsäga strokerisken och är dramatiskt reducerad hos patienter med akut ischemisk stroke som inte orsakad av halsartärsjukdom under administrering av GP IIb/IIIa-hämmaren tirofiban. Dessa data tyder på att övervakningen av MES i MCA distalt till en symtomatisk karotidstenos före och efter administrering av abciximab kan vara en användbar surrogatmarkör för att bedöma effekten av detta läkemedel för att förhindra MES och stroke hos patienter med symtomatisk carotidstenos. Diffusionsviktad MR-avbildning (DWI) har en hög känslighet för att upptäcka akut hjärnischemi, och nyare DWI-studier har bedömt förekomsten av asymtomatiska ischemiska hjärnskador hos patienter som genomgått CEA.

Syftet med den nuvarande prospektiva, randomiserade, dubbelblinda, dubbeldummykontrollerade multicenterpilotstudien är att undersöka om abciximab jämfört med aspirin kan minska frekvensen av återkommande ischemiska stroke före och under CEA (primära effektmått), och graden av carotisstenos, antal MES-räkningar, antal ischemiska infarkter vid DWI och mängd intraluminal tromb vid patologisk undersökning (sekundära endpoints) hos patienter med ischemisk stroke på grund av en >50 % carotisstenos som kommer att genomgå CEA.