Abciximab ter voorkoming van herhaling van een beroerte vóór endarteriëctomie bij symptomatische carotisstenose

Prospectieve gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat halsslagader-endarteriëctomie (CEA) gunstig is voor de preventie van een beroerte bij symptomatische ernstige of matige stenosen van de halsslagader. Medische behandeling en timing van CEA na een recente beroerte als gevolg van vernauwing van de halsslagader blijven echter controversieel. Prospectieve, placebo-gecontroleerde acute beroerte-onderzoeken screenden niet op carotisstenosen of sloten deze uit. De vroege ervaringen met CEA resulteerden in een algemeen aanvaard beleid om de operatie 4 tot 6 weken uit te stellen uit angst voor klinische verslechtering in verband met de omzetting van een flauw in een hemorragisch infarct. Latere studies suggereren dat endarteriëctomie niet noodzakelijkerwijs hoeft te worden uitgesteld bij patiënten met niet-invaliderende beroertes, wat niet werd bevestigd door Giordano. Bovendien herstellen niet alle patiënten snel genoeg om vroegtijdige halsslagaderchirurgie mogelijk te maken voor een niet-invaliderende beroerte. Het risico op een terugkerende beroerte tijdens het wachten op CEA gedurende 4 tot 6 weken was 9,5% bij 74 prospectief bestudeerde patiënten en 21% in een retrospectieve reeks van 19 patiënten. Evenzo had 4,9% van de 103 medisch behandelde patiënten met een beroerte en ernstige halsslagaderstenose recidiverende ipsilaterale beroertes binnen 30 dagen na deelname aan de NASCET-studie. Analoog aan coronaire hartziekte, wordt aangenomen dat halsslagaderstenoses symptomatisch worden door plaquespleten, wat leidt tot blootstelling van de inhoud ervan aan het bloed, activatie van bloedplaatjes en trombose die cerebrale of oculaire embolie kan veroorzaken en het vaatlumen verder vernauwt. Daarom zou de toediening van een medicijn, dat de hoeveelheid carotistrombose vermindert en dus de plaque stabiliseert, naar verwachting het risico op terugkerende beroerte en progressie van carotisstenose tot occlusie verminderen en CEA uitstellen. Bovendien kunnen ook intra-operatieve ischemische beroertes als gevolg van cerebrale embolieën als gevolg van een brokkelige plaque tijdens dissectie en kruislings klemmen van de halsslagader verminderen.

Prospectieve onderzoeken naar percutane coronaire revascularisatie met behulp van ballonangioplastiek, stenting en atherectomie bij patiënten met ischemische hartziekte hebben aangetoond dat de toevoeging van abciximab, een blokker van bloedplaatjesglycoproteïne (GP) IIb/IIIa-receptoren, tijdens de interventie het aantal trombotische complicaties, met name myocardcomplicaties, verminderde. infarct en overlijden binnen 30 dagen. Symptomatische intracraniële bloeding (ICH) trad op bij 0,0-0,1% van de 2535 patiënten die werden behandeld met abciximab, middelmatige dosis aspirine, lage dosis heparine en endovasculaire procedures. Endovasculaire coronaire interventies verstoren of ontleden de arteriële wand, wat leidt tot blootstelling van plaque-inhoud en componenten van de vaatwand aan het bloed, resulterend in activatie van bloedplaatjes en trombose. Interessant is dat ook abciximab, gegeven 18 tot 24 uur voorafgaand aan de interventie, het aantal trombotische voorvallen verminderde, wat wijst op enige stabilisatie van de coronaire plaque.

Een recente prospectieve, placebogecontroleerde veiligheids- en proefwerkzaamheidsstudie van abciximab bij 74 patiënten met acute ischemische beroerte die binnen 24 uur na het begin van de symptomen werden behandeld, toonde aan dat abciximab geen symptomatische ICH veroorzaakte en een trend vertoonde naar een hoger percentage patiënten met minimale resterende invaliditeit. Abciximab kan dus een aantrekkelijke therapieoptie zijn om herhaling van een beroerte te voorkomen bij patiënten met een embolische beroerte in het halsgebied als gevolg van halsslagaderstenose.

Het aantal micro-embolische signalen (MES) gedetecteerd in de middelste hersenslagader (MCA) stroomafwaarts van een symptomatische halsslagaderstenose door transcraniële Doppler-echografie (TCD) blijkt het risico op een beroerte te voorspellen, en is dramatisch verminderd bij patiënten met acute ischemische beroerte niet veroorzaakt door halsslagaderziekte tijdens de toediening van de GP IIb/IIIa-remmer tirofiban. Deze gegevens suggereren dat de monitoring van MES in de MCA distaal van een symptomatische halsslagaderstenose voor en na de toediening van abciximab een bruikbare surrogaatmarker kan zijn om de werkzaamheid van dit geneesmiddel te beoordelen om MES en beroerte te voorkomen bij patiënten met symptomatische halsslagaderstenose. Diffusiegewogen MR-beeldvorming (DWI) heeft een hoge gevoeligheid voor het detecteren van acute hersenischemie, en recente DWI-onderzoeken hebben de incidentie van asymptomatische ischemische hersenlaesies beoordeeld bij patiënten die CEA hebben ondergaan.

Het doel van de huidige prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, dubbel-dummy gecontroleerde multicenter pilotstudie is om te onderzoeken of abciximab in vergelijking met aspirine in staat is om het aantal recidiverende ischemische beroertes vóór en tijdens CEA (primaire eindpunten) te verminderen, en de mate van halsslagaderstenose, aantal MES-tellingen, aantal ischemische infarcten bij DWI en hoeveelheid intraluminale trombus bij pathologisch onderzoek (secundaire eindpunten) bij patiënten met ischemische beroerte als gevolg van een >50% halsslagaderstenose die CEA zullen ondergaan.