Programmerad intermittent epidural bolus Tidsintervall och injektionsvolym

Traditionellt upprätthölls neuraxiell förlossningsanalgesi under förlossningens varaktighet med manuell intermittent bolusinjektion av anestesimedel av narkosläkaren via en kvarvarande epiduralkateter. Under det senaste decenniet har det skett en övergång till underhåll av analgesi med en kontinuerlig epidural infusion. Analgesin upprätthålls med färre episoder av genombrottssmärta och förlossningens tillfredsställelse ökar. Anestesiläkarnas arbetsbelastning är mindre. På senare tid har användning av patientkontrollerad epidural analgesi (PCEA) blivit populär; vanligtvis kompletteras en kontinuerlig infusion med patientaktiverade bolusinjektioner.

Studier har jämfört den intermittenta manuella epidurala bolustekniken med kontinuerlig infusion, kontinuerlig infusion med PCEA utan bakgrundsinfusion och PCEA med och utan bakgrundsinfusion. Studier varierar i epidurallösningens lokalbedövningsmassa (volym och koncentration) och lockoutintervall. Incidensen och intensiteten av motorblockad är större vid kontinuerlig infusion jämfört med bolusadministrering av samma koncentration/massa lokalbedövningsmedel per tidsenhet, oavsett om bolusen administreras manuellt eller med PCEA. Konsumtionen av lokalbedövningsmedel är mindre vid bolusadministrering (manuell eller PCEA) jämfört med kontinuerlig infusion. Därför används ofta lägre koncentrationer av lokalbedövningsmedel för kontinuerliga infusioner.

Nuvarande pumpteknologi stöder kontinuerlig epidural infusion, PCEA utan bakgrundsinfusion och PCEA med bakgrundsinfusion. Nuvarande pumpteknologi stöder inte programmerad intermittent bolusadministrering med eller utan kompletterande PCEA. Ytterligare studier inom detta område kan motivera pumptillverkare att designa om sina pumpar för att stödja denna typ av läkemedelsadministration.

Syftet med studien är att fastställa hur manipulation av det programmerade intermittenta tidsintervallet och volymen påverkar den totala läkemedelsanvändningen, kvaliteten på analgesin och patienttillfredsställelsen under upprätthållande av förlossningsanalgesin.

Kvalificerade kvinnor ombads att delta kort efter intagningen till arbets- och förlossningsenheten vid Prentice Women's Hospital omedelbart efter den rutinmässiga preanestetiska intervjun. Informerat, skriftligt samtycke erhölls. Vid tidpunkten för begäran om förlossningsanalgesi undersöktes livmoderhalsen och en baslinje Visual Analog Scale (VAS) för smärta (100 mm omarkerad linje med ändpunkterna märkta "ingen smärta" och "värsta smärta man kan tänka sig") fastställdes. Förlossningsanalgesi inleddes med en rutinmässig kombinerad spinal epidural (CSE) teknik. VAS för smärta bestämdes 10 minuter efter den intratekala injektionen. Om VAS var mindre än 10 mm randomiserades förlossningen (av en datorgenererad slumptalstabell) till en av tre programmerade underhållstekniker för intermittent epidural bolusanalgesi: 2,5 mL var 15:e minut, 5 mL var 30:e minut eller 10 mL var 30:e minut 60 minuter. Alla epidurala lösningar bestod av bupivakain 0,0625 % med fentanyl 1,95 mikrogram/ml. Den initialt programmerade intermittenta bolusdosen initierades 30 minuter efter den intratekala injektionen i alla grupper.

Programmerade intermittenta epiduraldoser administrerades via en Hospira Gemstar infusionspump. En kommersiell pump som kan programmeras för att administrera intermittent bolus och patientkontrollerad bolus finns inte. Sålunda bereddes två pumpar för varje individ med samma epidurallösning. En pump programmerades för att administrera de programmerade intermittenta bolusarna med en hastighet av 300 ml/h med regelbundna intervall. Den andra pumpen programmerades för att administrera patientens kontrollerade epidurala analgesi.

VAS-poäng för smärta bestämdes var 120:e minut tills fullständig cervikal dilatation började 60 minuter efter den intratekala injektionen. En modifierad Bromage-poäng bestämdes var 120:e minut under det första stadiet av förlossningen (0=ingen motorisk förlamning; 1=oförmåga att höja förlängt ben, men kunna röra knä och fot; 2=oförmåga att höja förlängt ben och att röra knä, men kan röra foten; 3 = oförmåga att höja förlängt ben eller att röra knä och fot). Sensorisk tröskel till en stel von Frye-filament (tryck applicerat med den stela spetsen tills patienten rapporterade att han kände tryck vid bröstkorgsdermatomet av T12, T10, T7 och T4) bestämdes bilateralt vid initiering av epidural och 3 timmar efter den intratekala injektionen. Epidural infusion avbröts kort efter förlossningen. Före utskrivning från förlossningsenheten ombads förlossningen att markera sin totala tillfredsställelse med förlossningsanalgesi med hjälp av en 100 mm omärkt linje med den vänstra änden märkt "inte nöjd alls" och den högra änden märkt "extremt nöjd".