Geprogrammeerd intermitterend epiduraal bolus tijdsinterval en injectievolume

Traditioneel werd neuraxiale arbeidsanalgesie gehandhaafd gedurende de duur van de bevalling met handmatige intermitterende bolusinjectie van anestheticum door de anesthesioloog via een inwonende epidurale katheter. Gedurende het laatste decennium is er een overgang geweest naar handhaving van analgesie met een continu epiduraal infuus. De analgesie wordt gehandhaafd met minder episoden van doorbraakpijn en de tevredenheid bij de bevalling neemt toe. De werkdruk van de anesthesiologen is minder. Meer recentelijk is het gebruik van door de patiënt gecontroleerde epidurale analgesie (PCEA) populair geworden; gewoonlijk wordt een continu infuus aangevuld met door de patiënt geactiveerde bolusinjecties.

Studies hebben de intermitterende handmatige epidurale bolustechniek vergeleken met continue infusie, continue infusie met PCEA zonder achtergrondinfusie en PCEA met en zonder achtergrondinfusie. Studies variëren in de lokale verdovingsmassa van de epidurale oplossing (volume en concentratie) en lock-out-intervallen. De incidentie en intensiteit van motorische blokkade is groter bij continue infusie in vergelijking met bolustoediening van dezelfde concentratie/massa lokaal anestheticum per tijdseenheid, ongeacht of de bolus handmatig of via PCEA wordt toegediend. Het verbruik van lokale verdoving is minder bij bolustoediening (handmatig of PCEA) in vergelijking met continue infusie. Daarom worden vaak lagere concentraties lokaal anestheticum gebruikt voor continue infusies.

De huidige pomptechnologie ondersteunt continue epidurale infusie, PCEA zonder achtergrondinfusie en PCEA met achtergrondinfusie. De huidige pomptechnologie ondersteunt geen geprogrammeerde intermitterende bolustoediening met of zonder aanvullende PCEA. Verder onderzoek op dit gebied kan pompfabrikanten motiveren om hun pompen opnieuw te ontwerpen om dit type medicijntoediening te ondersteunen.

Het doel van de studie is om te bepalen hoe manipulatie van het geprogrammeerde intermitterende tijdsinterval en -volume het totale drugsgebruik, de kwaliteit van de analgesie en de tevredenheid van de patiënt beïnvloedt tijdens het in stand houden van de arbeidsanalgesie.

In aanmerking komende vrouwen werd gevraagd om deel te nemen kort na opname in de arbeids- en bevallingsafdeling van het Prentice Women's Hospital, onmiddellijk na het routinematige pre-anesthesiegesprek. Geïnformeerde, schriftelijke toestemming werd verkregen. Op het moment van het verzoek om arbeidsanalgesie werd de baarmoederhals onderzocht en werd een baseline Visual Analog Scale (VAS) voor pijn bepaald (ongemarkeerde lijn van 100 mm met als eindpunten "geen pijn" en "ergst denkbare pijn"). Arbeidsanalgesie werd geïnitieerd met een routinematige gecombineerde spinale epidurale (CSE) techniek. De VAS voor pijn werd 10 minuten na de intrathecale injectie bepaald. Als de VAS kleiner was dan 10 mm, werd de parturiënte gerandomiseerd (door een computergegenereerde tabel met willekeurige getallen) naar een van de drie geprogrammeerde onderhoudstechnieken voor intermitterende epidurale bolusanalgesie: 2,5 ml elke 15 minuten, 5 ml elke 30 minuten of 10 ml elke 60 minuten. Alle epidurale oplossingen bestonden uit bupivacaïne 0,0625% met fentanyl 1,95 microgram/ml. De initiële geprogrammeerde intermitterende bolusdosis werd in alle groepen 30 minuten na de intrathecale injectie gestart.

Geprogrammeerde intermitterende epidurale doses werden toegediend via een Hospira Gemstar-infuuspomp. Er bestaat geen commerciële pomp die kan worden geprogrammeerd om intermitterende bolussen en door de patiënt gecontroleerde bolussen toe te dienen. Zo werden voor elke proefpersoon twee pompen voorbereid met dezelfde epidurale oplossing. Eén pomp was geprogrammeerd om met regelmatige tussenpozen de geprogrammeerde intermitterende bolussen toe te dienen met een snelheid van 300 ml/uur. De tweede pomp was geprogrammeerd om de gecontroleerde epidurale analgesie van de patiënt toe te dienen.

VAS-scores voor pijn werden elke 120 minuten bepaald totdat volledige cervicale verwijding 60 minuten na de intrathecale injectie begon. Tijdens de eerste fase van de bevalling werd elke 120 minuten een gewijzigde Bromage-score bepaald (0=geen motorische verlamming; 1=onvermogen om gestrekte been op te heffen, maar wel knie en voet te bewegen; 2=onvermogen om gestrekt been op te heffen en knie te bewegen, maar in staat zijn voet te bewegen; 3=onvermogen om gestrekte been op te heffen of knie en voet te bewegen). De sensorische drempel voor een rigide von Frye-filament (druk uitgeoefend met de stijve punt totdat de proefpersoon meldde dat hij druk voelde op het thoracale dermatoom van T12, T10, T7 en T4) werd bilateraal bepaald bij het begin van de epidurale injectie en 3 uur na de intrathecale injectie. Epidurale infusie werd kort na de bevalling gestaakt. Voorafgaand aan het ontslag uit de Arbeids- en Bevallingsafdeling werd de parturiënte gevraagd om haar algehele tevredenheid over de pijnstilling van de bevalling aan te geven met een ongemarkeerde lijn van 100 mm met aan de linkerkant het label "helemaal niet tevreden" en het rechteruiteinde met "uiterst tevreden".