Zaprogramowany interwał czasowy bolusa zewnątrzoponowego i objętość wstrzyknięcia

Tradycyjnie znieczulenie nerwowo-osiowe podczas porodu było utrzymywane przez cały czas trwania porodu poprzez ręczne, przerywane wstrzykiwanie bolusa środka znieczulającego przez anestezjologa za pomocą założonego na stałe cewnika zewnątrzoponowego. W ostatniej dekadzie nastąpiło przejście do utrzymywania analgezji ciągłym wlewem zewnątrzoponowym. Analgezja jest utrzymywana przy mniejszej liczbie epizodów bólu przebijającego i zwiększa się satysfakcja porodowa. Obciążenie pracą anestezjologów jest mniejsze. Ostatnio popularne stało się stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego kontrolowanego przez pacjenta (PCEA); zwykle ciągły wlew jest uzupełniany aktywowanymi przez pacjenta wstrzyknięciami typu bolus.

W badaniach porównywano technikę przerywanego ręcznego bolusa zewnątrzoponowego z ciągłym wlewem, ciągłym wlewem z PCEA bez wlewu tła oraz PCEA z wlewem tła i bez niego. Badania różnią się pod względem masy środka znieczulającego miejscowo w roztworze zewnątrzoponowym (objętość i stężenie) oraz odstępów między blokadami. Częstość występowania i intensywność blokady ruchowej jest większa w przypadku ciągłego wlewu w porównaniu z podaniem bolusa środka miejscowo znieczulającego o takim samym stężeniu/masie w jednostce czasu, niezależnie od tego, czy bolus jest podawany ręcznie, czy przez PCEA. Zużycie środka miejscowo znieczulającego jest mniejsze w przypadku podawania bolusa (ręcznego lub PCEA) w porównaniu z ciągłym wlewem. Dlatego do infuzji ciągłych często stosuje się niższe stężenia środka miejscowo znieczulającego.

Obecna technologia pomp obsługuje ciągłą infuzję zewnątrzoponową, PCEA bez infuzji tła i PCEA z infuzją tła. Obecna technologia pomp nie obsługuje zaprogramowanego przerywanego podawania bolusa z dodatkowym PCEA lub bez niego. Dalsze badania w tej dziedzinie mogą zmotywować producentów pomp do przeprojektowania ich pomp w celu wspierania tego typu podawania leków.

Celem badania jest określenie, w jaki sposób manipulacja zaprogramowanym interwałem czasowym i objętością wpływa na całkowite zużycie leku, jakość analgezji i zadowolenie pacjentki podczas podtrzymywania analgezji porodu.

Kwalifikujące się kobiety zostały poproszone o udział wkrótce po przyjęciu do Oddziału Pracy i Porodu w Szpitalu Kobiet Prentice, bezpośrednio po rutynowym wywiadzie przed znieczuleniem. Uzyskano świadomą, pisemną zgodę. W momencie wezwania do znieczulenia porodu zbadano szyjkę macicy i określono wyjściową wizualną skalę analogową (VAS) bólu (100 mm nieoznakowana linia z punktami końcowymi oznaczonymi jako „brak bólu” i „najgorszy możliwy do wyobrażenia ból”). Analgezję porodową rozpoczęto rutynową techniką złożonego znieczulenia zewnątrzoponowego (CSE). VAS dla bólu określono 10 minut po wstrzyknięciu dokanałowym. Jeśli VAS był mniejszy niż 10 mm, rodzącą losowo przydzielano (za pomocą wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych) do jednej z trzech zaprogramowanych technik podtrzymujących przerywane bolusy zewnątrzoponowe: 2,5 ml co 15 minut, 5 ml co 30 minut lub 10 ml co 60 minut. Wszystkie roztwory zewnątrzoponowe składały się z bupiwakainy 0,0625% z fentanylem 1,95 mikrograma/ml. Początkowa zaprogramowana dawka bolusa przerywanego została rozpoczęta 30 minut po wstrzyknięciu dooponowym we wszystkich grupach.

Zaprogramowane przerywane dawki zewnątrzoponowe podawano za pomocą pompy infuzyjnej Hospira Gemstar. Komercyjna pompa, którą można zaprogramować do podawania przerywanych bolusów i bolusów kontrolowanych przez pacjenta, nie istnieje. W ten sposób przygotowano dwie pompy dla każdego pacjenta z tym samym roztworem zewnątrzoponowym. Jedną pompę zaprogramowano do podawania zaprogramowanych przerywanych bolusów z szybkością 300 ml/godz. w regularnych odstępach czasu. Drugą pompę zaprogramowano do podawania pacjentowi kontrolowanego znieczulenia zewnątrzoponowego.

Wyniki VAS dla bólu określano co 120 minut, aż do całkowitego rozwarcia szyjki macicy rozpoczynającego się 60 minut po wstrzyknięciu dokanałowym. Zmodyfikowaną punktację Bromage'a określano co 120 minut podczas I fazy porodu (0=brak porażenia motorycznego; 1=niemożność uniesienia wyprostowanej nogi, ale możliwość poruszania kolanem i stopą; 2=niemożność uniesienia wyprostowanej nogi i poruszenia kolanem, ale może poruszać stopą; 3 = niemożność uniesienia wyprostowanej nogi lub poruszania kolanem i stopą). Próg czuciowy dla sztywnego włókna von Frye'a (nacisk wywierany sztywną końcówką, aż pacjent zgłosił uczucie nacisku na dermatom piersiowy T12, T10, T7 i T4) określono obustronnie na początku znieczulenia zewnątrzoponowego i 3 godziny po wstrzyknięciu dokanałowym. Wlew zewnątrzoponowy przerwano wkrótce po porodzie. Przed wypisem z Oddziału Pracy i Porodów porodówkę poproszono o zaznaczenie swojego ogólnego zadowolenia z analgezji porodowej za pomocą nieoznaczonej linii o długości 100 mm, z lewym końcem oznaczonym jako „w ogóle niezadowolony”, a prawym końcem jako „bardzo zadowolony”.