NT-proBNP i optimering av behandling efter nyligen genomförd försök med akut hjärtsvikt (BOT_AcuteHF)

Studera befolkning. Vi kommer att inkludera patienter som tagits in på vårt institut för AHFS med New York Heart Association (NYHA) klass III eller IV symtom i studien. Alla patienter bör ha tecken på symtomatisk hjärtsvikt med symtom i vila eller under minimal träning som kräver intravenös behandling.

Alla patienter bör ge sitt skriftliga informerade samtycke innan de går in i studien. Patienter med kliniska eller laboratoriemässiga tecken på ett akut koronarsyndrom samt patienter med allvarliga arytmier kommer att exkluderas om dessa tillstånd sannolikt är huvudorsaken till symtomen. Däremot kan patienter med ospecifika elektrokardiografiska ST-segmentförändringar och/eller med en lätt förhöjning av plasmatroponinnivåer inkluderas eftersom dessa tillstånd är kända för att vara ofta associerade med AHFS och det i allmänhet inte är möjligt att fastställa i vilken utsträckning de är orsaken. snarare än konsekvensen av den hemodynamiska dekompensationen. De patienter hos vilka en koronar revaskulariseringsprocedur (antingen PTCA eller CABG) är planerad under de kommande 3 månaderna och patienter med icke-hjärtat samtidiga sjukdomar som kan påverka resultatet som primär faktor kommer att exkluderas från studien.

Studera design. Blodprover för bedömning av plasmanivåer av NT-proBNP kommer att tas från alla patienter med minst två tidsintervall: före utskrivning (t.ex. 24 till 72 timmar före planerat utskrivningsdatum) och vid utskrivning (t.ex. vid utskrivningsdagen). Prover före utskrivning kommer att tas när patienten är kliniskt stabil, på samma orala läkemedel och i samma doser som planeras att ges efter utskrivning.

Alla patienter kommer att randomiseras enligt ett tidigare randomiseringsschema till två grupper: kontrollgrupp, där resultaten av NT-proBNP-nivåer kommer att vara kända endast retrospektivt, i slutet av försöket; interventionsgrupp, där värdena för NT-proBNP-plasmanivåer före utskrivning kommer att vara kända av utredaren dagen efter blodprovets värde.

I interventionsgruppen kommer det att vara möjligt att ändra medicinsk behandling och vid behov förlänga sjukhusvistelsen, i det fall att NT-proBNP-nivåerna före utskrivning är >3000 pg/mL. Detta värde har associerats med en 13-faldig ökning av antalet återinläggningar av mortalitet och hjärtsvikt hos patienter som nyligen tagits in för AHFS. (Eur J Hjärtsvikt. 15 juni 2007; [Epub ahead of print] PMID: 17573240) Följande behandlingsförändringar kommer att vara möjliga: ökning av dosen av diuretikumet, associering av ett annat diuretikum (t.ex. en aldosteronantagonist); kombination av digoxinterapi; ökning av dosen av rennin-angiotensin-hämmaren; association av en angiotensinreceptorblockerare; sammanslutning av ett nitrat; kort kurs av i.v. diuretika, vasodilaterande och/eller inotropisk behandling.

Plasmanivåer av NT-proBNP kommer sedan att mätas vid urladdning. Det är vårt mål att i interventionsgruppen använda en behandlingsmodalitet som liknar den som kan förväntas om NT-proBNP-nivåer används för att styra terapi. Därför kan den kliniska utredaren som bedömer dessa patienter kräva laboratoriekännedom om utskrivningsnivåerna av NT-proBNP och fördröja patientens utskrivning och ytterligare justera behandlingen, i det fall att svaret på behandlingen (t. otillräcklig.

I interventionsgruppen kommer en ytterligare bedömning av plasma NT-proBNP-nivåer att upprepas 7 till 21 dagar efter utskrivning. Om NT-propBNP-nivåerna fortfarande kommer att vara förhöjda vid den tiden, kan utredaren ändra medicinsk behandling ytterligare.

En tillfredsställande förändring av NT-ProBNP plasmanivåer definieras a priori som något av följande: a) en minskning av plasma NT-proBNP under 3000 pg/mL (ett värde som har associerats med en gynnsam prognos i vår tidigare studiegrupp ); b) en minskning > 30 % från de första detekterade värdena (dvs. de som uppmätts 24 till 72 timmar före utskrivning). Denna procentsats är baserad på tidigare studier avseende både det prognostiska värdet av seriella förändringar i NT-proBNP-nivåer och deras spontana variabilitet från vecka till vecka hos kliniskt stabila hjärtsviktspatienter.

Ytterligare prov. Under sjukhusvistelsen kommer alla patienter att ha minst dagliga bedömningar av sina kliniska tillstånd med medicinsk behandling titrerad för att erhålla klinisk stabilitet och symtomlindring, om möjligt. Utredaren kommer att vara omedveten om randomiseringskoden förrän dagen för provet före utskrivning. Inga skillnader i kliniska baslinjeegenskaper, sjukhusvistelsetid före planerad utskrivning och behandling på sjukhus förväntas mellan de två studiegrupperna.

Alla patienter kommer att genomgå en standard Doppler-ekokardiografi och lungröntgen minst en gång under sjukhusvistelsen. 6 minuters gångavstånd kommer att mätas när patienten är kliniskt stabil, före utskrivning.

Uppföljning. Varje patient kommer att genomgå ett kliniskt besök eller en telefonbedömning av hans/hennes kliniska tillstånd 1 och 3 månader efter utskrivning och var 6:e ​​månad därefter fram till slutet av studien. Oplanerade ambulerande besök kommer att tillåtas baserat på patientens kliniska förutsättningar och behov. En ekokardiografisk undersökning och bedömningen av 6 minuters gångavstånd kommer att upprepas 6 månader efter den första sjukhusvistelsen. Standardlaboratorieundersökningar kommer att upprepas 1, 3 och 6 månader efter utskrivning

Utfallsmått Huvudresultat: Incidens av oplanerad kardiovaskulär sjukhusvistelse och hjärtdöd vid 6 månader i kontroll- och interventionsgrupperna.

Sekundära utfall: Incidens av enbart hjärtmortalitet; kombinerad förekomst av hjärtdödsfall, kardiovaskulära sjukhusinläggningar och oplanerade ambulerande besök; antal dagar på sjukhus under den första sjukhusvistelsen; antal dagar tillbringade på sjukhuset under uppföljning; förändringar i vänster ventrikulär ejektionsfraktion, volymer och fyllningsmönster från första sjukhusvistelsen till efter 6 månader; förändringar i NYHA-klass och på 6 minuters gångavstånd; förändringar i njurfunktionen från baslinje till utskrivning och från utskrivning till omprövning vid 1, 3 och 6 månader.