Angiogenes med användning av VEGF-A165/bFGF-plasmid tillförd perkutant till CAD-patienter utan alternativ; en kontrollerad prövning (VIF-CAD)

Syfte med studien:

Att uppnå terapeutisk angiogenes med genterapi med hjälp av en plasmid som kodar humant VEGF-A165/bFGF injicerat i ischemiskt myokardium hos patienter med refraktär kranskärlssjukdom, med användning av en perkutan kateterbaserad teknik - en dubbelblind placebokontrollerad studie.

En stor grupp patienter med svåra ihållande symtom på kranskärlssjukdom kan inte effektivt behandlas med de metoder som finns idag – de beskrivs ibland som ”no-option”-patienter. Det är för närvarande uppenbart att en lovande framväxande terapi för dessa patienter kan vara stimulering av neoangiogenes inom området ischemiskt myokardium, vilket i allmänhet kräver användning av tillväxtfaktorer. Olika metoder och olika tillväxtfaktorer har använts i experiment som testar detta tillvägagångssätt. De två medel som tilldrar sig det största intresset hos forskarna är naturligt FGF (fibroblasttillväxtfaktor) och VEGF (vaskulär-endoteltillväxtfaktor). Ett antal metoder, både i djur- och människoexperiment, har också prövats för att leverera dessa medel effektivt till området av intresse och för att säkerställa deras långvariga verkan i målvävnad.

Grundforskning har avslöjat att de mest potenta formerna av angiogena tillväxtfaktorer är den grundläggande FGF (bFGF) och VEGF typ A, särskilt i dess 165 aminosyror (VEGF-A 165). Av denna anledning görs mest klinisk forskning om terapeutisk angiogenes. med en av dessa två tillväxtfaktorer. Detta är såvitt vi vet den första kliniska studien med bicistronisk VEGF-A 165/bFGF-plasmid.

Studera design:

Syftet med studien är att uppnå terapeutisk angiogenes med genterapi med hjälp av en bicistronisk plasmid som kodar för human VEGF-A165/bFGF (pVIF) injicerad i ischemiskt myokardium. En perkutan kateterbaserad teknik (Myo-Star, Johnson & Johnson®) används för plasmidleverans. Studien är planerad som en dubbelblind prospektiv placebokontrollerad studie.

Patientpopulationen kommer att bestå av patienter med CCS III och CCS IV kranskärlssjukdom som inte kan behandlas med några standardrevaskulariseringsmetoder ("no-option"-patienter). Under studiens gång kommer vi att försöka analysera effekten av terapeutisk plasmidinducerad angiogenes i termer av myokardperfusionsökning och klinisk symtomförbättring. Genomförbarheten och säkerheten för plasmidleveransmetoden kommer också att utvärderas.

Studien kommer att genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen, 1964, med senare ändringar.

Patientpopulation:

52 patienter kommer att randomiseras i två grupper i en 2:1 proportion: ph-VEGF-A/FGF (pVIF) behandlingsgrupp (n=34) och placebogrupp (n=18). Analysen kommer att utföras på basis av avsikt att behandla.

Alla patienter som ingår i studien kommer att få optimal medicinsk behandling enligt bedömning av behandlande läkare. En ansträngning kommer att göras för att modifiera den medicinska behandlingen under studietiden endast av tydliga skäl.

Studiekurs och plasmidterapi:

En naken plasmid som kodar för human eller placeboplasmid kommer att användas i studien. Plasmiden kommer att syntetiseras vid Institutionen för cellbiologi, Cancer Center, Warszawa, Polen av teamet av Prof. P. Janik, som medverkar i studien. VEGF-A165 och bFGF cDNA inkorporeras i en pSec-expressionsplasmid tillsammans med en CMV-promotor och zeocinresistensgen och amplifieras i E. coli DH5a-stammen. Plasmiden extraheras enligt den metod som beskrivs av Y. Isner och godkänd av FDA. Det har också erhållit certifikatet från det polska läkemedelsinstitutet och godkännande av den etiska kommittén vid Institutet för kardiologi för begränsad användning i kliniska prövningar.

Plasmiden kommer att ges i en total dos på 0,5 mg, 10 injektioner på 0,2 ml vardera i området för reversibel ischemi. Processen att injicera lösningen i var och en av tio punkter inom den ischemiska zonen kommer att ta 20 till 40 sekunder för att minimera muskelavbrott. Denna doseringsregim verkar effektiv och säker, som dokumenterats i arbeten av Sylvén et al., Laham et al. och Isner et al.

Efter att ha gett sitt samtycke till att delta i prövningen kommer kvalificerade patienter att förberedas som för en standardinvasiv kardiologisk procedur. Standardangiografi och ventrikulografi kommer att utföras före plasmidinjektionsterapi. Det ischemiska området av intresse kommer att identifieras vid inkludering av SPECT. Cardiac nuclear magnetic resonance (cNMR) med adenosin kommer också att utföras för att bedöma hjärtmorfologi, funktion och perfusion. Därefter kommer injektionerna att utföras enligt protokollet som beskrivs ovan. Injektionskatetrarna som levereras av katetern från Johnson&Johnson® (Myo-Star) kommer att användas under hela studien. Korrekt fixering av myokardnålen kommer att övervakas radiografiskt och på EKG (ventrikulär extrasystol).

Standard tidig säkerhetsuppföljning efter injektionsbehandling kommer att omfatta bedömning av grundläggande laboratorieparametrar (troponin I, CK-MB, RBC, elektrolyter), vitala tecken, ekografisk utvärdering och EKG. Syftet är att diagnostisera möjliga komplikationer efter injektionsterapi, särskilt punktering i vänster kammare eller större blödningar.

Uppföljningsbesök kommer att utföras vid månad 4 och månad 12 efter injektionsbehandling.

Varje besök kommer att innehålla fullständig historia, fysisk undersökning, laboratoriebedömning, EKG och ansträngningstest. Dipyridamol-stress SPECT och ekokardiografisk utvärdering kommer att utföras vid inkludering och sedan vid månad 4 - tiden efter förväntat avbrott av plasmiduttryck.

Vid veckorna 1, 2, 4, 8 efter injektionsterapi kommer blodprov att tas för att bedöma plasmanivåerna av VEGF-A och bFGF.

Primärt kommer en förändring i myokardperfusion i vila och vid dipyridamol-stress SPECT-utvärdering efter injektionsbehandling att vara ett mått på effekt. Förändringar i träningstolerans kommer också att övervakas tillsammans med ett antal andra effekt- och säkerhetsparametrar.