Angiogeneze s použitím plazmidu VEGF-A165/bFGF podávaného perkutánně u pacientů s CAD bez možnosti volby; řízený proces (VIF-CAD)

Cíl studie:

Dosažení terapeutické angiogeneze s genovou terapií pomocí plazmidu kódujícího lidský VEGF-A165/bFGF injikovaného do ischemického myokardu pacientů s refrakterním onemocněním koronárních artérií za použití techniky založené na perkutánním katétru – dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie.

Velkou skupinu pacientů se závažnými přetrvávajícími příznaky ischemické choroby srdeční nelze dnes dostupnými metodami účinně léčit – někdy jsou označováni jako pacienti „bez možnosti volby“. V současnosti je evidentní, že slibnou nově vznikající terapií pro tyto pacienty by mohla být stimulace neoangiogeneze v oblasti ischemického myokardu, která obecně vyžaduje použití růstových faktorů. V experimentech testujících tento přístup byly použity různé metody a různé růstové faktory. Dvě látky, které přitahují největší zájem výzkumníků, jsou přirozeně FGF (fibroblastový růstový faktor) a VEGF (vaskulárně-endoteliální růstový faktor). Byla také vyzkoušena řada metod, jak v experimentech na zvířatech, tak na lidech, jak účinně dodat tato činidla do oblasti zájmu a zajistit jejich prodloužené působení v cílové tkáni.

Základní výzkum odhalil, že nejúčinnějšími formami angiogenních růstových faktorů jsou základní FGF (bFGF) a VEGF typu A, zejména ve formě 165 aminokyselin (VEGF-A 165). Z tohoto důvodu se provádí většina klinických výzkumů terapeutické angiogeneze. pomocí jednoho z těchto dvou růstových faktorů. Toto je podle našich znalostí první klinická studie využívající bicistronický plazmid VEGF-A 165/bFGF.

Studovat design:

Cílem studie je dosáhnout terapeutické angiogeneze pomocí genové terapie pomocí bicistronního plazmidu kódujícího lidský VEGF-A165/bFGF (pVIF) injikovaného do ischemického myokardu. Pro dodání plazmidu se používá technika založená na perkutánním katetru (Myo-Star, Johnson & Johnson®). Studie je plánována jako dvojitě zaslepená prospektivní placebem kontrolovaná studie.

Populace pacientů se bude skládat z pacientů s onemocněním koronárních tepen CCS III a CCS IV, kteří nemohou být léčeni žádnými standardními revaskularizačními metodami (pacienti "bez možnosti"). V průběhu studie se pokusíme analyzovat účinnost terapeutické plasmidy indukované angiogeneze z hlediska zvýšení perfuze myokardu a zlepšení klinických příznaků. Bude také hodnocena proveditelnost a bezpečnost způsobu dodávání plazmidu.

Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1964 s pozdějšími dodatky.

Populace pacientů:

52 pacientů bude randomizováno do dvou skupin v poměru 2:1: léčebná skupina s ph-VEGF-A/FGF (pVIF) (n=34) a skupina s placebem (n=18). Analýza bude provedena na základě záměru léčit.

Všem pacientům zařazeným do studie bude poskytnuta optimální léčba podle posouzení ošetřujícího lékaře. V průběhu studia bude snaha upravovat léčebnou terapii pouze z jasných důvodů.

Studijní kurz a plazmidová terapie:

Ve studii bude použit nahý plazmid kódující lidský nebo placebo plazmid. Plazmid bude syntetizován na Oddělení buněčné biologie, Cancer Center, Varšava, Polsko týmem prof. P. Janika, který se na studii spoluúčastní. cDNA VEGF-A165 a bFGF je začleněna do expresního plazmidu pSec spolu s promotorem CMV a genem rezistence na zeocin a amplifikována v kmeni E. coli DH5a. Plazmid se extrahuje podle způsobu popsaného Y. Isnerem a schváleného FDA. Získal také certifikát Polského lékového institutu a souhlas Etické komise Institutu kardiologie pro omezené použití v klinických studiích.

Plazmid bude podán v celkové dávce 0,5 mg, 10 injekcí po 0,2 ml do oblasti reverzibilní ischemie. Proces vstřikování roztoku do každého z deseti bodů v ischemické zóně bude trvat 20 až 40 sekund, aby se minimalizovalo narušení svalů. Tento dávkovači režim se zdá být účinný a bezpečný, jak dokumentují práce Sylvéna a kol., Lahama a kol. a Isner a kol.

Po souhlasu s účastí ve studii budou způsobilí pacienti připraveni jako na standardní invazivní kardiologický postup. Před terapií injekcí plazmidu bude provedena standardní angiografie a ventrikulografie. Ischemická oblast zájmu bude identifikována při zařazení pomocí SPECT. K posouzení morfologie, funkce a perfuze srdce bude také provedena srdeční nukleární magnetická rezonance (cNMR) s adenosinem. Dále budou injekce prováděny podle protokolu popsaného výše. V průběhu studie budou použity injekční katétry dodávané katétrem dodaným společností Johnson&Johnson® (Myo-Star). Správná fixace jehly myokardu bude sledována rentgenově a na EKG (komorový extrasystol).

Standardní časné bezpečnostní sledování po injekční terapii bude zahrnovat posouzení základních laboratorních parametrů (troponin I, CK-MB, RBC, elektrolyty), vitálních funkcí, echografického vyšetření a EKG. Jeho účelem je diagnostikovat možné komplikace poinjekční terapie, zejména punkci levé komory nebo velké krvácení.

Následné návštěvy budou provedeny ve 4. a 12. měsíci po injekční terapii.

Každá návštěva bude zahrnovat úplnou anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, EKG a zátěžový test. Dipyridamol-stress SPECT a echokardiografické vyhodnocení bude provedeno při zařazení a poté ve 4. měsíci – době po očekávaném ukončení exprese plazmidu.

V týdnech 1, 2, 4, 8 po injekční terapii budou odebrány vzorky krve pro hodnocení plazmatických hladin VEGF-A a bFGF.

Měřítkem účinnosti bude především změna klidové perfuze myokardu a při vyhodnocení dipyridamol-stresového SPECT po injekční léčbě. Budou také sledovány změny tolerance zátěže spolu s řadou dalších parametrů účinnosti a bezpečnosti.