Ангиогенез с использованием плазмиды VEGF-A165/bFGF, доставляемой чрескожно, у пациентов с ИБС без вариантов; контролируемое испытание (VIF-CAD)

Цель исследования:

Достижение терапевтического ангиогенеза с помощью генной терапии с использованием плазмиды, кодирующей человеческий VEGF-A165/bFGF, вводимой в ишемический миокард пациентов с рефрактерной болезнью коронарной артерии, с использованием техники на основе чрескожного катетера - двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

Большая группа пациентов с тяжелыми персистирующими симптомами ИБС не поддается эффективному лечению с использованием доступных на сегодняшний день методов - их иногда описывают как «безвыходных» пациентов. В настоящее время очевидно, что многообещающей новой терапией для этих пациентов может быть стимуляция неоангиогенеза в области ишемизированного миокарда, что обычно требует использования факторов роста. В экспериментах по проверке этого подхода использовались разные методы и разные факторы роста. Двумя агентами, привлекающими наибольший интерес исследователей, являются, естественно, FGF (фактор роста фибробластов) и VEGF (сосудисто-эндотелиальный фактор роста). Также был опробован ряд методов, как в экспериментах на животных, так и на людях, для эффективной доставки этих агентов в интересующую область и обеспечения их пролонгированного действия в ткани-мишени.

Фундаментальные исследования показали, что наиболее активными формами ангиогенных факторов роста являются основной FGF (bFGF) и VEGF типа А, особенно в его 165-аминокислотной форме (VEGF-A 165). По этой причине проводится большинство клинических исследований терапевтического ангиогенеза. с использованием одного из этих двух факторов роста. Насколько нам известно, это первое клиническое исследование с использованием бицистронной плазмиды VEGF-A 165/bFGF.

Дизайн исследования:

Целью исследования является достижение терапевтического ангиогенеза с помощью генной терапии с использованием бицистронной плазмиды, кодирующей человеческий VEGF-A165/bFGF (pVIF), введенной в ишемизированный миокард. Для доставки плазмиды используется метод чрескожного катетера (Myo-Star, Johnson & Johnson®). Исследование запланировано как двойное слепое проспективное плацебо-контролируемое исследование.

Популяция пациентов будет состоять из пациентов с CCS III и CCS IV ишемической болезнью сердца, которых нельзя лечить с помощью каких-либо стандартных методов реваскуляризации («пациенты без вариантов»). В ходе исследования мы попытаемся проанализировать эффективность индуцированного терапевтическими плазмидами ангиогенеза с точки зрения увеличения перфузии миокарда и улучшения клинической симптоматики. Также будут оцениваться осуществимость и безопасность способа доставки плазмиды.

Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией 1964 года с последующими поправками.

Популяция пациентов:

52 пациента будут рандомизированы на две группы в соотношении 2:1: группа лечения ph-VEGF-A/FGF (pVIF) (n=34) и группа плацебо (n=18). Анализ будет проводиться на основе намерения лечить.

Все пациенты, включенные в исследование, получат оптимальное лечение по оценке лечащего врача. Будут предприняты попытки изменить медикаментозную терапию во время учебного курса только по четким причинам.

Курс обучения и плазмидная терапия:

В исследовании будет использоваться голая плазмида, кодирующая плазмиду человека или плацебо. Плазмида будет синтезирована на кафедре клеточной биологии Онкологического центра в Варшаве, Польша, группой профессора П. Яника, участвующей в исследовании. кДНК VEGF-A165 и bFGF встраивают в экспрессионную плазмиду pSec вместе с промотором CMV и геном устойчивости к зеоцину и амплифицируют в штамме E. coli DH5α. Плазмиду экстрагируют по методу, описанному Y. Isner и одобренному FDA. Он также получил сертификат Польского института лекарственных средств и одобрение Комитета по этике Института кардиологии для ограниченного использования в клинических испытаниях.

Плазмиду вводят в общей дозе 0,5 мг, 10 инъекций по 0,2 мл в область обратимой ишемии. Процесс введения раствора в каждую из десяти точек в зоне ишемии займет от 20 до 40 секунд, чтобы свести к минимуму разрыв мышц. Этот режим дозирования кажется эффективным и безопасным, как описано в работах Sylvén et al., Laham et al. и Изнер и др.

После согласия на участие в исследовании подходящие пациенты будут подготовлены к стандартной инвазивной кардиологической процедуре. Стандартная ангиография и вентрикулография будут выполняться до терапии инъекцией плазмиды. Интересующая область ишемии будет определена при включении с помощью ОФЭКТ. Сердечный ядерный магнитный резонанс (cNMR) с аденозином также будет выполняться для оценки морфологии, функции и перфузии сердца. Далее инъекции будут выполняться в соответствии с протоколом, описанным выше. Катетеры для инъекций, поставляемые компанией Johnson&Johnson® (Myo-Star), будут использоваться на протяжении всего исследования. Надлежащая фиксация иглы миокарда будет контролироваться рентгенологически и на ЭКГ (желудочковая экстрасистолия).

Стандартное раннее последующее наблюдение за безопасностью после инъекционной терапии будет включать оценку основных лабораторных параметров (тропонин I, CK-MB, эритроциты, электролиты), показателей жизненно важных функций, эхографическую оценку и ЭКГ. Его целью является диагностика возможных осложнений постинъекционной терапии, особенно пункции левого желудочка или массивного кровотечения.

Последующие визиты будут проводиться через 4 и 12 месяцев после инъекционной терапии.

Каждый визит будет включать в себя полный анамнез, физикальное обследование, лабораторную оценку, ЭКГ и тест с физической нагрузкой. ОФЭКТ с дипиридамоловым стрессом и эхокардиографическую оценку будут проводить при включении, а затем через 4 месяца - время после ожидаемого прекращения экспрессии плазмиды.

На 1, 2, 4, 8 неделе после инъекционной терапии будут получены образцы крови для оценки уровней VEGF-A и bFGF в плазме.

Прежде всего, мерой эффективности будет изменение перфузии миокарда в покое и при оценке ОФЭКТ с дипиридамолом в стрессовой ситуации после инъекционной терапии. Изменения толерантности к физической нагрузке также будут отслеживаться вместе с рядом других параметров эффективности и безопасности.