Angiogênese usando o plasmídeo VEGF-A165/bFGF administrado por via percutânea em pacientes com DAC sem opção; um teste controlado (VIF-CAD)

Objetivo do estudo:

Obtenção de angiogênese terapêutica com terapia gênica usando um plasmídeo que codifica VEGF-A165/bFGF humano injetado no miocárdio isquêmico de pacientes com doença arterial coronariana refratária, empregando uma técnica baseada em cateter percutâneo - um estudo duplo-cego controlado por placebo.

Um grande grupo de pacientes com sintomas persistentes graves de doença arterial coronariana não pode ser tratado com eficácia usando os métodos disponíveis hoje - às vezes eles são descritos como pacientes "sem opção". Atualmente, é evidente que uma terapia emergente promissora para esses pacientes pode ser a estimulação da neoangiogênese na área do miocárdio isquêmico, que geralmente requer o uso de fatores de crescimento. Diferentes métodos e diferentes fatores de crescimento têm sido usados ​​em experimentos que testam essa abordagem. Os dois agentes que mais despertam o interesse dos pesquisadores são naturalmente o FGF (fator de crescimento de fibroblastos) e o VEGF (fator de crescimento vascular-endotelial). Vários métodos, tanto em experimentos com animais quanto com humanos, também foram tentados para liberar esses agentes de maneira eficaz na área de interesse e garantir sua ação prolongada no tecido-alvo.

A pesquisa básica revelou que as formas mais potentes de fatores de crescimento angiogênicos são o FGF básico (bFGF) e o VEGF tipo A, especialmente em sua forma de 165 aminoácidos (VEGF-A 165). usando um desses dois fatores de crescimento. Este é, até onde sabemos, o primeiro estudo clínico usando o plasmídeo bicistrônico VEGF-A 165/bFGF.

Design de estudo:

O objetivo do estudo é alcançar a angiogênese terapêutica com terapia gênica usando um plasmídeo bicistrônico que codifica VEGF-A165/bFGF humano (pVIF) injetado no miocárdio isquêmico. Uma técnica baseada em cateter percutâneo (Myo-Star, Johnson & Johnson®) é usada para entrega de plasmídeo. O estudo é planejado como um estudo duplo-cego prospectivo controlado por placebo.

A população de pacientes incluirá pacientes com doença arterial coronariana CCS III e CCS IV que não podem ser tratados com nenhum método padrão de revascularização (pacientes "sem opção"). No decurso do estudo tentaremos analisar a eficácia da angiogénese terapêutica induzida por plasmídeos em termos de aumento da perfusão miocárdica e melhoria dos sintomas clínicos. A viabilidade e segurança do método de entrega de plasmídeo também serão avaliadas.

O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki, 1964, com emendas posteriores.

População de pacientes:

52 pacientes serão randomizados em dois grupos na proporção de 2:1: grupo tratamento com ph-VEGF-A/FGF (pVIF) (n=34) e grupo placebo (n=18). A análise será realizada com base na intenção de tratar.

Todos os pacientes inscritos no estudo receberão tratamento médico ideal, conforme julgado pelo médico assistente. Um esforço será feito para modificar a terapia médica durante o curso de estudo apenas por razões claras.

Curso de estudo e terapia de plasmídeo:

Um plasmídeo nu que codifica plasmídeo humano ou placebo será usado no estudo. O plasmídeo será sintetizado no Departamento de Biologia Celular, Cancer Center, Varsóvia, Polônia pela equipe do Prof. P. Janik, co-participante do estudo. O cDNA de VEGF-A165 e bFGF é incorporado a um plasmídeo de expressão pSec juntamente com um promotor de CMV e gene de resistência a zeocina e amplificado na cepa de E. coli DH5α. O plasmídeo é extraído de acordo com o método descrito por Y. Isner e aprovado pela FDA. Também obteve o certificado do Polish Drugs Institute e a aceitação do Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia para uso limitado em ensaios clínicos.

O plasmídeo será administrado na dose total de 0,5 mg, 10 injeções de 0,2 ml cada na região de isquemia reversível. O processo de injeção da solução em cada um dos dez pontos dentro da zona isquêmica levará de 20 a 40 segundos para minimizar a ruptura muscular. Este regime de dosagem parece eficaz e seguro, conforme documentado nos trabalhos de Sylvén et al., Laham et al. e Isner et ai.

Depois de consentir em participar do estudo, os pacientes elegíveis serão preparados para um procedimento padrão de cardiologia invasiva. Angiografia e ventriculografia padrão serão realizadas antes da terapia de injeção de plasmídeo. A área isquêmica de interesse será identificada na inclusão por SPECT. A ressonância magnética nuclear cardíaca (cNMR) com adenosina também será realizada para avaliar a morfologia, função e perfusão do coração. Em seguida, as injeções serão realizadas de acordo com o protocolo descrito acima. Os cateteres de injeção fornecidos por cateter fornecido pela Johnson&Johnson® (Myo-Star) serão utilizados ao longo do estudo. A fixação adequada da agulha miocárdica será monitorada radiograficamente e no ECG (extra-sístole ventricular).

O acompanhamento padrão de segurança inicial após a terapia de injeção incluirá a avaliação dos parâmetros laboratoriais básicos (troponina I, CK-MB, hemácias, eletrólitos), sinais vitais, avaliação ecográfica e ECG. Sua finalidade é diagnosticar possíveis complicações da terapia pós-injeção, especialmente punção do ventrículo esquerdo ou sangramento importante.

As visitas de acompanhamento serão realizadas no mês 4 e no mês 12 após a terapia de injeção.

Cada visita incluirá histórico completo, exame físico, avaliação laboratorial, ECG e teste de esforço. SPECT sob estresse com dipiridamol e avaliação ecocardiográfica serão realizados na inclusão e, em seguida, no mês 4 - o tempo após o término esperado da expressão do plasmídeo.

Nas semanas 1, 2, 4, 8 após a terapia de injeção, amostras de sangue serão obtidas para avaliar os níveis plasmáticos de VEGF-A e bFGF.

Principalmente, uma alteração na perfusão miocárdica em repouso e na avaliação SPECT sob estresse com dipiridamol após a terapia de injeção será uma medida de eficácia. Alterações na tolerância ao exercício também serão monitoradas junto com vários outros parâmetros de eficácia e segurança.