Angiogenese met behulp van VEGF-A165/bFGF-plasmide percutaan toegediend bij CAD-patiënten zonder optie; een gecontroleerde proef (VIF-CAD)

Doel van de studie:

Het bereiken van therapeutische angiogenese met gentherapie met behulp van een plasmide dat codeert voor humaan VEGF-A165/bFGF, geïnjecteerd in ischemisch myocardium van patiënten met refractaire coronaire hartziekte, waarbij gebruik wordt gemaakt van een op percutane katheter gebaseerde techniek - een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie.

Een grote groep patiënten met ernstige, aanhoudende symptomen van coronaire hartziekte kan niet effectief worden behandeld met de methoden die vandaag de dag beschikbaar zijn - ze worden soms omschreven als "geen optie"-patiënten. Het is momenteel duidelijk dat een veelbelovende opkomende therapie voor deze patiënten de stimulering van neoangiogenese in het gebied van ischemisch myocardium zou kunnen zijn, waarvoor in het algemeen het gebruik van groeifactoren vereist is. Verschillende methoden en verschillende groeifactoren zijn gebruikt in experimenten om deze aanpak te testen. De twee agentia die de meeste belangstelling van onderzoekers trekken, zijn natuurlijk FGF (fibroblastgroeifactor) en VEGF (vasculair-endotheliale groeifactor). Er zijn ook een aantal methoden geprobeerd, zowel in dier- als in menselijke experimenten, om deze middelen effectief af te leveren op het gebied van interesse en om hun langdurige werking in doelweefsel te verzekeren.

Fundamenteel onderzoek heeft aangetoond dat de krachtigste vormen van angiogene groeifactoren de fundamentele FGF (bFGF) en VEGF type A zijn, vooral in de vorm van 165 aminozuren (VEGF-A 165). Om deze reden wordt het meeste klinische onderzoek naar therapeutische angiogenese gedaan. één van deze twee groeifactoren gebruiken. Voorzover ons bekend is dit de eerste klinische studie waarbij gebruik wordt gemaakt van bicistronisch VEGF-A 165/bFGF-plasmide.

Studie ontwerp:

Het doel van de studie is om therapeutische angiogenese te bereiken met gentherapie met behulp van een bicistronisch plasmide dat codeert voor humaan VEGF-A165/bFGF (pVIF) geïnjecteerd in ischemisch myocardium. Voor de toediening van plasmiden wordt een op percutane katheter gebaseerde techniek (Myo-Star, Johnson & Johnson®) gebruikt. De studie is gepland als een dubbelblinde, prospectieve, placebogecontroleerde studie.

De patiëntenpopulatie zal bestaan ​​uit CCS III- en CCS IV-patiënten met coronaire hartziekte die niet kunnen worden behandeld met standaard revascularisatiemethoden ("niet-optionele" patiënten). In de loop van de studie zullen we proberen de werkzaamheid van therapeutische plasmide-geïnduceerde angiogenese te analyseren in termen van toename van myocardiale perfusie en verbetering van klinische symptomen. De haalbaarheid en veiligheid van de plasmide-afgiftemethode zullen ook worden beoordeeld.

De studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, 1964, met latere wijzigingen.

Patiëntenpopulatie:

52 patiënten zullen worden gerandomiseerd in twee groepen in een verhouding van 2:1: ph-VEGF-A/FGF (pVIF) behandelingsgroep (n=34) en placebogroep (n=18). De analyse wordt uitgevoerd op 'intent to treat'-basis.

Alle patiënten die deelnemen aan de studie zullen een optimale medische behandeling krijgen zoals beoordeeld door de behandelend arts. Alleen om duidelijke redenen zal getracht worden de medische therapie tijdens de studie aan te passen.

Studieverloop en plasmidetherapie:

In het onderzoek zal een naakt plasmide worden gebruikt dat codeert voor menselijk of placebo-plasmide. Het plasmide zal worden gesynthetiseerd op de Afdeling Celbiologie, Kankercentrum, Warschau, Polen door het team van Prof. P. Janik, die meewerkt aan de studie. Het cDNA voor VEGF-A165 en bFGF wordt samen met een CMV-promoter en een zeocineresistentiegen in een pSec-expressieplasmide opgenomen en in de E. coli DH5a-stam geamplificeerd. Het plasmide wordt geëxtraheerd volgens de methode beschreven door Y. Isner en goedgekeurd door de FDA. Het heeft ook het certificaat verkregen van het Polish Drugs Institute en aanvaarding van de Ethische Commissie van het Institute of Cardiology voor beperkt gebruik in klinische proeven.

Het plasmide wordt gegeven in een totale dosis van 0,5 mg, 10 injecties van elk 0,2 ml in het gebied van reversibele ischemie. Het proces van het injecteren van de oplossing in elk van de tien punten binnen de ischemische zone duurt 20 tot 40 seconden om spierverstoring te minimaliseren. Dit doseringsregime lijkt effectief en veilig, zoals gedocumenteerd in de werken van Sylvén et al., Laham et al. en Isner et al.

Na toestemming om deel te nemen aan het onderzoek, zullen in aanmerking komende patiënten worden voorbereid zoals voor een standaard invasieve cardiologische procedure. Voorafgaand aan de plasmide-injectietherapie zullen standaard angiografie en ventriculografie worden uitgevoerd. Het ischemische interessegebied zal bij opname worden geïdentificeerd door SPECT. Cardiale nucleaire magnetische resonantie (cNMR) met adenosine zal ook worden uitgevoerd om de morfologie, functie en perfusie van het hart te beoordelen. Vervolgens worden de injecties uitgevoerd volgens het hierboven beschreven protocol. De injectiekatheters geleverd door de katheter geleverd door Johnson&Johnson® (Myo-Star) zullen tijdens het onderzoek worden gebruikt. De juiste myocardiale naaldfixatie zal radiografisch en op ECG (ventriculaire extrasystole) worden gecontroleerd.

Standaard follow-up voor vroege veiligheid na injectietherapie omvat de beoordeling van fundamentele laboratoriumparameters (troponine I, CK-MB, RBC, elektrolyten), vitale functies, echografische evaluatie en ECG. Het doel is om mogelijke post-injectietherapiecomplicaties te diagnosticeren, met name linkerventrikelpunctie of ernstige bloedingen.

Vervolgbezoeken zullen worden uitgevoerd in maand 4 en maand 12 na injectietherapie.

Elk bezoek omvat een volledige anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, ECG en inspanningstest. Dipyridamol-stress SPECT en echocardiografische evaluatie zullen worden uitgevoerd bij opname en vervolgens in maand 4 - de tijd na de verwachte beëindiging van plasmide-expressie.

In week 1, 2, 4, 8 na de injectietherapie zullen bloedmonsters worden genomen om de VEGF-A- en bFGF-spiegels in het plasma te bepalen.

In de eerste plaats zal een verandering in myocardperfusie in rust en bij dipyridamol-stress SPECT-evaluatie na injectietherapie een maatstaf zijn voor de werkzaamheid. Veranderingen in inspanningstolerantie zullen ook worden gecontroleerd, samen met een aantal andere werkzaamheids- en veiligheidsparameters.