Angiogenesi mediante plasmide VEGF-A165/bFGF somministrato per via percutanea in pazienti affetti da CAD senza opzione; una prova controllata (VIF-CAD)

Scopo dello studio:

Raggiungere l'angiogenesi terapeutica con la terapia genica utilizzando un plasmide codificante VEGF-A165/bFGF umano iniettato nel miocardio ischemico di pazienti con malattia coronarica refrattaria, impiegando una tecnica basata su catetere percutaneo - uno studio in doppio cieco controllato con placebo.

Un ampio gruppo di pazienti con gravi sintomi persistenti di malattia coronarica non può essere trattato efficacemente con i metodi oggi disponibili - a volte sono descritti come pazienti "senza opzione". È attualmente evidente che una promettente terapia emergente per questi pazienti potrebbe essere la stimolazione della neoangiogenesi nell'area del miocardio ischemico, che generalmente richiede l'uso di fattori di crescita. Diversi metodi e diversi fattori di crescita sono stati utilizzati negli esperimenti per testare questo approccio. I due agenti che suscitano il maggiore interesse dei ricercatori sono naturalmente l'FGF (fattore di crescita dei fibroblasti) e il VEGF (fattore di crescita vascolare-endoteliale). Sono stati anche provati numerosi metodi, sia in esperimenti su animali che sull'uomo, per fornire efficacemente questi agenti nell'area di interesse e per garantire la loro azione prolungata nel tessuto bersaglio.

La ricerca di base ha rivelato che le forme più potenti di fattori di crescita angiogenici sono l'FGF basico (bFGF) e il VEGF di tipo A, specialmente nella sua forma a 165 aminoacidi (VEGF-A 165). utilizzando uno di questi due fattori di crescita. Questo è a nostra conoscenza il primo studio clinico che utilizza il plasmide bicistronico VEGF-A 165/bFGF.

Disegno dello studio:

Lo scopo dello studio è quello di ottenere l'angiogenesi terapeutica con la terapia genica utilizzando un plasmide bicistronico codificante VEGF-A165/bFGF umano (pVIF) iniettato nel miocardio ischemico. Per il rilascio del plasmide viene utilizzata una tecnica basata su catetere percutaneo (Myo-Star, Johnson & Johnson®). Lo studio è pianificato come uno studio prospettico controllato con placebo in doppio cieco.

La popolazione di pazienti comprenderà pazienti con malattia coronarica CCS III e CCS IV che non possono essere trattati con alcun metodo di rivascolarizzazione standard (pazienti "senza opzione"). Nel corso dello studio cercheremo di analizzare l'efficacia dell'angiogenesi terapeutica indotta da plasmidi in termini di aumento della perfusione miocardica e miglioramento della sintomatologia clinica. Verranno inoltre valutate la fattibilità e la sicurezza del metodo di rilascio del plasmide.

Lo studio sarà condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki del 1964, con successivi emendamenti.

Popolazione di pazienti:

52 pazienti saranno randomizzati in due gruppi in proporzione 2:1: gruppo di trattamento ph-VEGF-A/FGF (pVIF) (n=34) e gruppo placebo (n=18). L'analisi sarà eseguita sulla base dell'intenzione di trattare.

Tutti i pazienti arruolati nello studio riceveranno un trattamento medico ottimale secondo il giudizio del medico curante. Solo per evidenti ragioni si cercherà di modificare la terapia medica durante il corso di studio.

Corso di studio e terapia plasmidica:

Nello studio verrà utilizzato un plasmide nudo che codifica per un plasmide umano o placebo. Il plasmide sarà sintetizzato presso il Dipartimento di Biologia Cellulare, Cancer Center, Varsavia, Polonia dal team del Prof. P. Janik, co-partecipante allo studio. Il cDNA di VEGF-A165 e bFGF è incorporato in un plasmide di espressione pSec insieme a un promotore di CMV e un gene di resistenza alla zeocina e amplificato nel ceppo E. coli DH5α. Il plasmide viene estratto secondo il metodo descritto da Y. Isner e approvato dalla FDA. Ha anche ottenuto il certificato dell'Istituto Polacco per i Farmaci e l'accettazione del Comitato Etico dell'Istituto di Cardiologia per un uso limitato in studi clinici.

Il plasmide verrà somministrato ad una dose totale di 0,5 mg, 10 iniezioni da 0,2 ml ciascuna nella regione dell'ischemia reversibile. Il processo di iniezione della soluzione in ciascuno dei dieci punti all'interno della zona ischemica richiederà dai 20 ai 40 secondi per ridurre al minimo l'interruzione muscolare. Questo regime posologico sembra efficace e sicuro, come documentato nei lavori di Sylvén et al., Laham et al. e Isner et al.

Dopo aver acconsentito a prendere parte alla sperimentazione, i pazienti idonei saranno preparati come per una procedura cardiologica invasiva standard. L'angiografia e la ventricolografia standard verranno eseguite prima della terapia con iniezione di plasmidi. L'area ischemica di interesse sarà identificata all'inclusione mediante SPECT. Verrà inoltre eseguita la risonanza magnetica nucleare cardiaca (cNMR) con adenosina per valutare la morfologia, la funzione e la perfusione del cuore. Successivamente, le iniezioni verranno eseguite secondo il protocollo sopra descritto. I cateteri per iniezione forniti da catetere fornito da Johnson&Johnson® (Myo-Star) saranno utilizzati durante lo studio. La corretta fissazione dell'ago del miocardio sarà monitorata radiograficamente e su ECG (extrasistole ventricolare).

Il follow-up standard sulla sicurezza precoce dopo la terapia iniettiva includerà la valutazione dei parametri di laboratorio di base (troponina I, CK-MB, RBC, elettroliti), segni vitali, valutazione ecografica ed ECG. Il suo scopo è quello di diagnosticare possibili complicanze della terapia post-iniezione, in particolare la puntura del ventricolo sinistro o il sanguinamento maggiore.

Le visite di follow-up verranno eseguite al mese 4 e al mese 12 dopo la terapia iniettiva.

Ogni visita includerà anamnesi completa, esame fisico, valutazione di laboratorio, ECG e test da sforzo. La SPECT da stress da dipiridamolo e la valutazione ecocardiografica saranno eseguite all'inclusione e poi al mese 4 - il tempo dopo la prevista cessazione dell'espressione del plasmide.

Alle settimane 1, 2, 4, 8 dopo la terapia iniettiva verranno prelevati campioni di sangue per valutare i livelli plasmatici di VEGF-A e bFGF.

In primo luogo, un cambiamento nella perfusione miocardica a riposo e alla valutazione SPECT da stress da dipiridamolo dopo la terapia iniettiva sarà una misura dell'efficacia. Verranno inoltre monitorati i cambiamenti nella tolleranza all'esercizio fisico insieme a una serie di altri parametri di efficacia e sicurezza.